بستر اجتماعى سلامت

سلامت ما تنها نتیجه چگونه زندگى کردن ما نیست. [بلکه] از نوع شغلى که در اختیار داریم, درآمد ما و جهان اجتماعى‌اى که در آن مقیم هستیم نیز متأثّر است. در واقع, شواهد فزاینده اى وجود دارد که تفاوت هاى بهداشتیِ ظاهراً متأثّر از عوامل بیولوژیکى, بویژه تفاوت هاى مربوط به جنس, از عوامل اجتماعى نیز تأثیرپذیرند. این تفاوت ها, کم اهمیت و پیش پا افتاده نیستند. مردان به طور متوسط, پنج سال کمتر از زنان عمر مى کنند. افرادى که از رفاه بیشترى برخوردارند به طور متوسط, پنج سال بیشتر از فقرا عمر مى کنند (Haberman & Bloomfield, 1988).
این عوامل مى توانند خطر ناشى از هرگونه رفتار مربوط به بهداشت فردى, از جمله استعمال دخانیات, را تحت الشعاع قرار دهند (Hein, Suadicani & Gyntelberg, 1992). اگر هدف ما بهبود بخشیدن به وضع سلامت عمومى است, تغییر محیط و بسترى که مردم در آن به سر مى برند چه بسا به اندازه تغییر و تحول در برنامه هایى که به رفتارهاى مخاطره آمیز فردى معطوف اند, عامل نیرومندى از کار در آید.

این مقاله خطرات بهداشتى مربوط به شمارى از بسترهاى اجتماعى, از جمله جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى, جنس, شرایط شغلى, و قومیّت1 را مورد توجّه و تأکید قرار مى دهد. این عوامل در شبکه پیچیده علّت و معلول ها درهم تنیده اند, تا حدّى که یک فرد در اثر عوامل مربوط گوناگونى احتمالاً در معرض خطر بیمارى یا مصون و محفوظ از چنین خطرى است. افراد به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى محروم, احتمالاً با عوامل تنش زا از جمله فشارهاى اقتصادى و محیطى مواجه مى شوند. علاوه بر این, ممکن است تحت شرایطى کار کنند که بیشتر از افراد مرفه به بیمارى مبتلا شوند. آن دسته از افرادى که از مقام و منزلت اجتماعى یک گروه اقلیّت برخوردارند, به احتمال قوى فقیرتر از گروه اکثریت اند و مشکلات مربوط به محرومیت اقتصادى و نیز مشکلات ناشى از داشتن پایگاه اجتماعى گروه اقلیّت را با هم دارند. بر این اساس, هرچند در این مقاله درصدد آنیم که مخاطرات بهداشتى خاص یا منافع و امتیازات مربوط به بسترهاى اجتماعى مختلف را شناسایى کنیم, باید به خاطر داشته باشیم که بسیارى از افراد در نتیجه تصرّف چندین موقعیّت اجتماعى با وضعیت نامطلوبى روبرو هستند.

جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت
شاهد قوى اى وجود دارد بر این که اعضاى مرفه تر جامعه بیشتر از کسانى که رفاه کمترى دارند, عمر کرده اند. در مطالعه خلاّقانه اى در باب تک ستون هاى یادبود2 اسکاتلندى مربوط به قرن نوزدهم در قبرستان هاى گلاسگو, مثلاً مطالعه دیوى اسمیث3 و دیگران (1992), کوتاه و بلندى این تک ستون ها را نشانه و مظهر ثروت افرادى که در زیر آن ها مدفون اند, ارزیابى کردند. آنان ارتفاع هر یک از این تک ستون هاى یادبود را با سن اولین نسل مدفون در زیر آن مقایسه کردند و ارتباط طولى قوى اى بین این دو متغیّر یافتند که حاکى از آن بود که افراد ثروتمندتر عمر درازترى کرده اند. مسأله شایان توجه تنها وجود این ارتباط طولى نبود, بلکه خانواده هایى که در زیر این تک ستون هاى یادبود مدفون بودند, نماینده و مظهر بخش کوچک و نسبتاً ثروتمندى از مردم گلاسگو بودند. این امر دلیل و شاهدى بر این نبود که افراد بسیار فقیر به اندازه اغنیا عمر نکرده بودند, بلکه شاهدى بود بر اینکه افراد نسبتاً ثروتمند به اندازه افراد بسیار ثروتمند عمر نکرده بودند.
چنین ضریبى4 (نسبتى) همچنان وجود دارد. این ضریب تصاعدى است و در سرتاسر طبقات اجتماعى روى مى دهد. این امر هم در مورد زنان و هم در مورد مردان صدق مى کند و مشخّصه همه کشورهاى غربى است(Wilkinson, 1992). به تعبیر ساده تر, افرادى که در گروه هاى به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه تر قرار دارند, نسبت به فرزندان افراد مرفّه, به هنگام تولد وزن کمترى دارند, در نوباوگى, طفولیّت یا در اوایل دوران بلوغ مى میرند و در صورتى که زنده بمانند, بیشتر به بیمارى ها مبتلا مى شوند. این که این ضریب پیشرونده و تصاعدى است و نه یک اثر آستانه اى5 حائز اهمیت است. اگر آستانه اى وجود مى داشت که بالاى آن همه افراد شانس مى آوردند و پایین آن شکست مى خوردند, این امر به روشنى نشان دهنده تأثیر فقر بر بهداشت مى بود. یکى از ضریب ها ــ که در آن کسانى که به نحو روزافزونى از رفاه بیشترى برخوردار مى شوند, شانس بیشترى مى آورند نسبت به کسانى که چندان مرفّه نیستند, در هر کجاى این ضریب که قرار گیرند ــ حاکى از فرآیند علّى پیچیده ترى است.
تبییناتى که در توجیه و تعلیل این تفاوت ها ارائه شده اند, عموماً بر تفاوت هاى رفتارى, محیطى و فیزیکى در میان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى تأکید دارند.

گزینش اجتماعى
اولین تبیینى که باید مدّ نظر قرار داد حکایت از این دارد که ناخوشى و مریض احوالى, به جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى پایین مى انجامد. این تبیین نشان مى دهد که کسانى که سلامت جسمى ضعیفى دارند, در نتیجه بیمارى شان: چه بسا در اثر کاهش توانمندى هایشان براى کار کردن یا اضافه کارى, از حیث اجتماعى فرو مرتبه ترند, و کسانى که از سلامت جسمى مناسبى برخوردارند, به دلایلى مخالف با دلایل قبلى, رتبه اجتماعى فراترى دارند. با اینکه این فرضیّه تا حدودى اعتبار و ارزش صورى دارد, در تأیید آن شواهد اندکى وجود دارد. شاید قاطع ترین دلیل در این مورد این است که شمارى از مطالعات طولى,6 که افرادى را بدون نشانه اى از بیمارى در خط شاخص,7 که جایگاه اجتماعى ـ اقتصادیشان در این نقطه به احتمال بسیار زیاد تحت تأثیر بیمارى نبوده است, تشخیص داده اند, باز همچنان ضریب مرگ و میرى را که در میان عموم مردم یافت مى شود, متداوم مى یابند (براى مثال:Marmot, Shipley & Rose, 1984). گُلدبلات8 (1989) با در نظر گرفتن این موضوع از منظر دیگرى, گزارش داد که تفاوت در میزان مرگ و میر در میان کسانى که طبقه اجتماعى خود را عوض نکرده اند, با کسانى که طبقه اجتماعى خود را عوض کرده اند, متمایز نبوده است. این اطلاعات با الگوى گزینش اجتماعى مغایرت دارد, زیرا این الگو پیش بینى مى کرد که اختلاف در میزان مرگ و میر بیشتر در میان آن کسانى که جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى خود را تغییر نداده اند, به چشم مى خورد.

رفتارهاى متمایز
یکى از تبیین هایى که غالباً در مورد اختلاف میزان سلامتى در میان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى مطرح مى شود این است که افراد داراى رفاه کمتر به رفتارهایى نظیر استعمال دخانیات یا زیاده روى در مصرف مشروبات الکلى که براى سلامتى زیانبارترند, مبادرت مى ورزند (Winkleby, Fortmann & Barrett, 1990). در حالى که این دو تبیین ممکن است برخى تفاوت هاى موجود در تعدادى از مطالعات را توجیه کنند, نمى توانند همه آن ها را تبیین کنند. مثلاً مارموت, شیپلى و رُز (1984) تأثیر تعدادى از این متغیّرها را بر روى سلامتى کارمندان دولت در انگلستان, که در طیّ یک دوره ده ساله در لندن کار مى کردند, مورد کندوکاو قرار دادند. یافته هاى آنان نشان مى داد که با اینکه آن دسته از کسانى که در گروه هاى اجتماعى محروم تر قرار داشتند, بیشتر به رفتارهاى زیانبار براى سلامتى مبادرت مى ورزیدند, این امر به طور تام و تمام ارتباط جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت را تبیین نمى کرد. از آنجایى که اختلاف و تفاوت در کشیدن سیگار, چاقى, کلسترول خون (پلاسما) و فشار خون به لحاظ آمارى غالباً بیرون از معادله احتمال خطر9 قرار داشت, تفاوت بهداشتى مرتبط با وضعیت شغلى همچنان به قوت خود باقى بود. میزان مرگ و میر در میان مردانى که در پایین ترین مرتبه قرار داشتند, سه برابر بیشتر از کسانى بود که در بالاترین مرتبه بودند.
شواهد موجود حاکى از آنند که جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى ممکن است با رفتار مخاطره آمیز تعامل داشته باشد تا شدت بیمارى را نشان دهد و در حالى که افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرومرتبه ممکن است به رفتارهاى زیانبارتر براى سلامتى مبادرت ورزند, تأثیرات معکوس این رفتارها بر سلامتى ممکن است تحت الشعاع عواملى مرتبط با موقعیت اقتصادى شان قرار گیرد. براى مثال, هاین, سوادیکانى و جنتیلبرگ (1992) اطلاعاتى از یک پژوهش حدوداً 17ساله در مورد بیمارى اکلیلى (CDH)10 را در مورد مردان دانمارکى گزارش دادند. موافق با دلایل متعدد پیچیده اى, آنان دریافتند که افراد سیگارى احتمالاً سه برابر و نیم افراد غیر سیگارى به بیمارى اکلیلى دچار بودند. لیکن, هنگامى که این اطلاعات را براساس پایگاه اجتماعى مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند, از قرار معلوم کارمندان سیگارى شش برابر و نیم کارمندان غیر سیگارى در معرض بیمارى قلبى قرار داشتند. در میان کارگران (یدى), استعمال دخانیات هیچ خطر احتمالى دیگرى از ناحیه بیمارى اکلیلى دربر نداشت. افراد طبقه متوسط چه بسا کمتر سیگار مى کشند, اما آن کسانى که سیگار مى کشند ممکن است به نحوى خاص در معرض آثار زیانبخش استعمال دخانیات بر سلامتى باشند. برعکس, تأثیر سیگار بر سلامتى افراد کمتر مرفّه ممکن است تحت الشعاع عوامل اجتماعى قرار گیرد.

دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى
دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى احتمالاً مطابق با ویژگى هاى بهداشتى و درمانى اى که فرد به تعامل با آن مبادرت مى ورزد, تفاوت مى کند. بیشتر مطالعات در باب این پدیده در ایالات متحده انجام گرفته است, که در آن نظام هاى مراقبت هاى بهداشتى و درمانى گوناگونى براى افراد داراى بیمه درمانى و افراد فاقد بیمه درمانى عمل مى کنند. در آمریکا افراد نه چندان مرفّه آشکارا از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى کمترى برخوردارند. از باب مثال, کورشى11 و دیگران (2000) خاطرنشان کردند, با اینکه دسترسى به پرتونگارى پستان12 در ایالات متحده براساس قومیّت یا سطح تحصیلات تفاوتى نمى کند, این عمل در میان کسانى که از نظر (دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى یا بیمه درمانى مشکلاتى) دارند, در سطح پایین ترى است. حتى در میان افرادى که داراى نوعى بیمه درمانى ([بیمه] خدمات درمانى) هستند, بیمارانى که در محله هاى فقیرنشین زندگى مى کنند, على الخصوص در بیمارستان هاى غیر شهرى (روستایى) و غیر آموزشى, از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى نامناسب ترى برخوردارند تا افرادى که در مناطق مرفّه نشین بسر مى برند (Kahn et al., 1994).
این پدیده محدود و منحصر به ایالات متحده نیست. طبق گزارش انکونا13 و دیگران, در ایتالیا که آمادگى و امکانات مراقبت هاى بهداشتى و درمانى در آن وجود دارد, در حالى که احتمال ابتلاى افراد متعلّق به پایین ترین گروه اجتماعى ـ اقتصادى به بیمارى اکلیلى بیشتر از آن کسانى است که در بالاترین سطح و رتبه اجتماعى ـ اقتصادى به سر مى برند, افراد این گروه کمتر از همه, مورد عمل جرّاحى شریان اکلیلى باى پَس14 قرار مى گیرند. وانگهى, آن افرادى نیز که مورد عمل جراحى قرار مى گیرند احتمال مرگشان در ماه بعد (از عمل جراحى) دو برابر افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر است, حتى زمانى که وخامت و شدّت اولیّه بیمارى در نظر گرفته شود. به هر دلیل, افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى گوناگون ممکن است به نحو تبعیض آمیزى براى مشاوره پزشکى حضور پیدا کنند. در انگلستان, گویدر15, مک مالى16 و بوتا17 (2000) گزارش دادند که افرادى که به طور منظّم براى مشاوره پزشکى حضور پیدا مى کردند, به احتمال زیاد جوانتر بودند, به خودرو شخصى دسترسى داشتند و در مقایسه با کسانى که براى مشاوره حضور پیدا نمى کردند داراى شغل غیر یدى بودند.

فشار روحى18, نگرانى19 و افسردگى20
فشار روحى هم با اختلال در سیستم ایمنى (دفاعى)21 بدن و اختلال در سیستم عصبى خودمختار22 و شروع تعدادى از بیمارى ها, از جمله بیمارى اکلیلى و سرطان, همراه بوده است (بنگرید به: Benneth, 2000). اخیراً شواهد فزاینده اى بر این ادّعا وجود دارد که افسردگى نیز به شدّت در خطر ابتلاء به بیمارى اکلیلى و چه بسا سایر بیمارى ها مؤثّر است (مثلاً, Vaillant, 1998). هر دو عامل خطر در میان افراد متعلّق به گروه هاى اقتصادى ـ اجتماعى پایین تر شایع تر است (Gallo & Matthews, 1999). بعلاوه, چنین افرادى منابع کمترى در اختیار دارند که از طریق آن ها بتوانند آثار نامطلوب و سوء این عوامل فشار روحى23 را کاهش دهند. هرچه افراد به گروه هاى فرو دست تر در ساختار اجتماعى متعلّق باشند, بیشتر در معرض حوادث زندگى پر از فشارهاى روحى قرار مى گیرند و تأثیر عاطفى بیشترى مى پذیرند (House et al., 1991; McLeod & Kessler, 1990). موقعیت اجتماعى ـ اقتصادى نیز با سطوح پایین تر حمایت هاى اجتماعى موجود ارتباط دارد. مثلاً, روبرمن24 و دیگران (1984) دریافتند که ارتباط منفى قوى اى بین سالیان تحصیل و میزان فشارهاى روحى زندگى و انزواى اجتماعى وجود دارد. و این عوامل نیز به مرگ و میر در سال بعد از ابتلاء به انفارکتوس میوکاردى25 مرتبط بودند. به همین ترتیب, مارموت, اسمیث26 و استنسفیلد27 (1991) پى بردند که طبق گزارش ها, کارگران مرد کمتر از کارمندان ادارى محرم راز28 دارند که بتوانند براى رفع مشکلات خود به او اتکا داشته باشند یا مورد حمایت اجتماعى او قرار گیرند. افزون بر این, گزارش شده است که کارگران در زندگى پیشامدها و مشکلات منفى ترى نظیر پرداخت قبض ها [آب, برق, گاز, تلفن, …] و مشکلات پولى (مالى) بیشترى دارند تا افرادى که به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر متعلّق اند.

آسیب محیطى29
افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى پایین تر بیشتر در معرض آسیب هاى محیطى قرار مى گیرند. مسکن نمناک و با کیفیّت نازل و سطح آلودگى هواى بیشتر هرکدام ممکن است مستقیماً بر بهداشت بدن تأثیر بگذارند (Stokols, 1992). لیکن, عوامل محیطى نیز ممکن است به نحوى غیر مستقیم از طرق اجتماعى و روانشناختى تأثیر داشته باشند. یکى از سازوکارهایى که از طریق آن ممکن است این امر اتّفاق بیفتد, فشار روحى اى است که با جمعیت زیاد (ازدحام جمعیّت) ارتباط دارد (بنگرید به: Baum, Garofalo & Yali, 1999). اما فرآیندهاى نامحسوس تر نیز ممکن است دخیل باشند. یک نمونه از این فرآیند را مى توان در تأثیر نوع مسکنى که در اختیار داریم سراغ گرفت.
در بریتانیا, میزان مرگ و میرهاى به لحاظ سنى استاندارد شده [یکسان] در میان عموم مستأجران 25درصد بیشتر از مالکینى است که خانه شخصى دارند (Filakti & Kox, 1995). اجاره نشینان در مقایسه با مالکین به میزان بیشترى به بیمارى هاى طولانى مدت و مشکلات روانى ـ اجتماعى دچار مى شوند (مثلاً, Lewis et al., 1998). در مورد این تفاوت ها تبییناتى وجود دارد: (1) مسکن (محل سکونت) مستأجران ممکن است مرطوبتر, از نظر تهویه ضعیف تر, پرجمعیت تر و مانند این ها باشد; (2) محل سکونت استیجارى ممکن است از تسهیلات رفاهى بسیار کمترى برخوردار باشد, از این جهت که امکان دسترسى به تسهیلات رفاهى یا فروشگاه هاى داراى کیفیّت بالا را دشوارتر مى سازد; و (3) آثار و پیامدهاى روانى زندگى در مسکن هاى جوراجور ممکن است مستقیماً بر سلامت جسمى تأثیر داشته باشند. هرچند که این شقّ سوم مورد توجه کمترى واقع شده است, مکینتایر30 و الاوى31 (1998) دریافتند که معیارهاى مختلف مربوط به بهداشت روانى و جسمى به نحو درخور توجهى با مدت اجاره مسکن, حتى پس از کنترل کیفیّت مسکن, سن, جنس, درآمد و اعتماد به نفس, ارتباط دارد. آنان این داده ها را به این معنا گرفتند که نوع تصرّف مسکن خود به سلامت جسمى ارتباط دارد و از عواملى نظیر کنترل بر محیط زندگى خود شخص و فرآیند تطبیقى اجتماعى که در زیر بدان اشاره شده, متأثر است.

جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى در حکم موضوعى مرتبط
مقایسه متوسط عمر33 در میان کشورهاى مختلف غربى, تبیین هاى جالب توجهى را در مورد ارتباط بین طبقه اجتماعى و بهداشت (سلامتى) ارائه مى دهد. ویلکینسون (1992) شاهدى قوى ارائه کرد بر این که ثروت بى حدّ و حساب نیست که تعیین کننده سلامتى است. او به شاهدى تمسّک جست که نشان مى داد تنها رابطه ضعیفى بین ثروت نامحدود جامعه و متوسط طول عمر کلّى وجود دارد. از آن پیش بینانه تر, توزیع ثروت در یک جامعه است. هرچه توزیع ثروت دقیق تر باشد, سطح مطلق آن هرچه باشد, سلامتى کلّى آن ملّت بیشتر خواهد بود. ویلکینسون (1990) اطلاعات مربوط به توزیع درآمد و متوسط طول عمر نُه کشور غربى را با هم مقایسه کرد و دریافت که ثروت کلّى هر کشور با متوسط طول عمر بى ارتباط است, در حالى که توزیع درآمد (که به درصد درآمد کلّى پس از کسر مالیات و سودى که دست کم عاید هفتاد درصد از خانواده ها مى شود, تعریف مى گردد) با متوسط طول عمر ارتباط دارد. ضریب همبستگى34 بین این دو متغیّر اساساً هشتاد و شش درصد بود.
مثال دیگرى از نقش توزیع ثروت با مقایسه متوسط طول عمر در ژاپن و کوبا ارائه مى شود. هرچند هر دو کشور اساساً بر طبق معیارهاى ثروت اقتصادى با هم تفاوت دارند, مردم هر دو کشور از نظر توزیع درآمد و متوسط طول عمر نسبتاً برابرند. شاهد جالب توجه دیگر به اسکاتلند مربوط مى شود که متوسط سن مرگ و میر و توزیع درآمد را طیّ عمر دولت محافظه کار دنبال مى کرد (مثلاً McCarron et al., 1994). به موازات رشد اختلاف درآمد در طیّ این دوره, مرگ و میر زودهنگام در میان طبقه کمتر مرفه, به رغم دسترسى آنها به کالاهاى مادى, غذا, پوشاک و غیره, افزایش یافت و با گذشت زمان نسبتاً ثابت ماند. این اطلاعات و اطلاعات مشابه دیگر, ویلکینسون (1992) را واداشت که اظهار کند در نظر اکثر مردم کشورهاى غربى, بهداشت نسبتاً به چیزى بیش از سطح زندگى مطلق وابسته است. تبیین ویلکینسون از تفاوت هاى بهداشتى حکایت از این دارد که ما در نوعى مقایسه بینِ شرایط زندگى خود با شرایط زندگى دیگران وارد شده ایم و شناخت از محرومیّت نسبى به نحوى خطر بیمارى را افزایش مى دهد.

پایگاه گروه اقلیّت و بهداشت

اقلیّت هاى نژادى35
بین قومیّت و وضعیت بهداشت ارتباط قوى اى در کار است. در بریتانیا میزان ناخوشى و مرگ و میر زود هنگام در میان اقلیّت هاى نژادى عموماً بیشتر از میزان مرگ و میر در میان مردم سفید پوست است (Harding & Maxwell, 1997), هرچند تفاوت هایى در الگوهاى مرگ و میر در میان اقلیّت هاى نژادى به چشم مى خورد. میزان ابتلا به بیمارى اکلیلى در میان مردان انگلیسى شبه جزیره هند سى وشش درصد بالاتر از متوسط مبتلایان به این بیمارى در میان خود مردم انگلستان و در میان جوانان دو تا سه برابر بیشتر از افراد مبتلا به این بیمارى در میان سفیدپوستان است. میزان ابتلاى مردم آفریقایى تبارـ کارائیبى به بیمارى فشار خون (بالا) و سکته مغزى و شیوع آن بسیار بالا است, در حالى که میزان بیمارى قند (دیابت) در میان آسیایى ها بالاست. در مقام مقایسه, هر دو گروه به میزان کمترى به بیمارى سرطان مبتلا هستند تا مردم انگلستان به طور متوسط (Balarajan & Raleigh, 1993). همین وضع را مى توان در آمریکا سراغ گرفت که در آن میزان مرگ و میر برحسب سن36 در میان سیاه پوستان در اثر شمارى از بیمارى ها از جمله سرطان هاى گوناگون, بیمارى قلبى, بیمارى کبد, بیمارى قند و ذات الریه بالاتر است (Krieger, Quesenbery & Peng, 1999).
لیکن, ملاحظه ارتباط بین قومیّت و بهداشت فرآیند پیچیده اى است, زیرا این امر غالباً گروه هاى قومى مختلف را به عنوان یک گروه واحد در کنار هم جمع مى کند. نازرو37 (1998) ما را از چنین اشتباهى برحذر مى دارد و خاطرنشان مى کند که قومیّت موضوعات متعدد گوناگونى از قبیل زبان, دین و مذهب, تجربه نژادها و مهاجرت, فرهنگ, اصل و نسب و هویت هاى گوناگون را دربر مى گیرد. هرکدام از این امور ممکن است منفرداً یا توأماً در اختلاف بین تندرستى گروه هاى نژادى مختلف مؤثّر باشد. حائز اهمیت است که مفاهیم قومیّت را امر مادى تلقّى نکنیم و خود جایگاه قومى اقلیّت را آسیب شناسى کنیم.
ارائه نکته هشداردهنده دومى نیز اهمیت دارد. معیارهاى مربوط به قومیّت غالباً با عوامل دیگر که شاید مهم ترین آن جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى باشد خلط مى شود. بخش قابل توجهى, و نه همه, اعضاى اقلیّت هاى قومى در گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه جاى مى گیرند. بر این اساس, تبیین هاى مربوط به تفاوت هاى بهداشتى یا رفتارى در میان گروه هاى قومى باید عوامل اجتماعى ـ اقتصادى را مورد توجّه قرار دهند. با استفاده از این رویکرد, دو پژوهش در آمریکا, که میزان مرگ و میر را در میان سیاهان (تا حد سى درصد اختلاف) بیشتر از سفیدپوستان یافتند, پس از حذف تأثیر جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى, هیچ تفاوتى مشاهده نکردند (Haan & Kaplan, 1995). مطالعات دیگر کاهش, و نه نفى, تأثیر قومیّت را کشف کرده اند (مثلاً: Sorlie, Backlund & Keller, 1995). ضریب هاى اجتماعى ـ اقتصادى در گروه هاى قومى از ضریب آن در جامعه به طور کلّى تبعیت مى کنند: آن دسته از افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرادست عموماً بیشتر عمر مى کنند و در سرتاسر دوران زندگى از میزان تندرستى بالایى برخوردارند (مثلاً: Davey Smith et al., 1996; Harding & Maxwell, 1997). امّا, باز اگر خطرات ناشى از قرار دادن اقلیّت هاى قومى در یک گروه ناهمگن (نامتجانس) را مورد تأکید قرار دهیم, در این قاعده استثنائاتى وجود دارد. مثلاً, در بریتانیا هیچ گونه ضریب مرگ و میر در اثر بیمارى اکلیلى در مورد مردانى که در سرزمین هاى شرقى و جنوبى جزایر هند غربى (کارائیب) یا آفریقاى جنوبى زاده مى شوند, نیست.به رغم این نکته هاى عبرت انگیز, اتّفاق نظر عامى وجود دارد مبنى بر اینکه قومیّت بر تندرستى تأثیر مى گذارد ـ گو اینکه عوامل مختلف ممکن است بر گروه هاى نژادى مختلف تأثیر گذارند. تبییناتى در خصوص این تفاوت ها مطرح شده است. فرضیّه رفتارى حکایت از این دارد که برخى از تغییرات یا نوسانات در بروندادهاى تندرستى را مى توان با تفاوت هاى رفتارى در میان گروه هاى نژادى تبیین کرد. مثلاً, در بریتانیا میزان بیمارى هاى مرتبط با مصرف الکل در میان افراد آفریقایى تبار کارائیبى و مردان آسیایى داراى اصل و تبار پنجابى بالاست, در حالى که مصرف غذاهاى بسیار چرب در میان آسیایى ها رواج دارد. قومیّت ممکن است هنجارها و رفتارهاى جنسى متفاوتى را نیز پدید آورد که چه بسا بر تندرستى تأثیر داشته باشند.
در میان سفیدپوستان شایع ترین راه در معرض عفونت اچ آى وى (HIV; ویروس ایدز) قرار گرفتن از راه آمیزش جنسى میان مردان همجنس باز است; در مورد سیاه پوستان آمیزش جنسى میان مرد و زن است, در حالى که در میان آسیایى ها ترکیبى از هر دو قسم است (براى مثال بنگرید به: Nazroo, 1997; Rudat, 1994).
تبیین دوم بر تأثیر اجتماعى واجد جایگاه گروه اقلیّت بودن تأکید دارد. اقلیّت هاى قومى معمولاً در نتیجه تبعیض, آزار و اذیت هاى نژادى و مطالبات مربوط به حفظ و تداوم یا تغییر فرهنگ, از منابع متعددترى دچار فشار روحى مى شوند تا افرادى که به اکثریت تعلّق دارند. مسأله خاصى که اقلیّت هاى نژادى با آن مواجه مى شوند, مسأله نژادپرستى و فشارهاى روحى مربوط به آن است. این امر در رشد شمارى از حالات بیمارى تأثیر داشته است. مسأله جالب این است که آمریکاییان آفریقایى تبار هم میزان بالاترى فشار روحى مفرط دارند و هم در معرض سطوح نامتناسبى از روان فشارهاى مزمن, از جمله نژادپرستى, قرار دارند. (مثلاً: Klag et al., 1991). بخش زیادى از اطلاعات مربوط به این فرضیّه به بیمارى هاى واگیردار ارتباط دارند. لیکن, شمارى از مطالعات آزمایشگاهى نیز در این فرضیّه کندوکاو کرده اند. مثلاً کلارک38 (2000) پى برد که در میان یک گروه نمونه از زنان آمریکایى آفریقایى تبار, آن ها که طبق گزارش بیشتر گرفتار تبعیض نژادى بودند, فشارخونشان در طى زمانى که با آنها درباره احساس و نظرشان در مورد حقوق حیوانات گفتگو مى شد, بالاتر مى رفت. آنان این مسأله را به این معنا مى گیرند که آن ها در اثر واکنش هاى درازمدت شان نسبت به نژادپرستى, که به نوبه خود در ایجاد درازمدّت فشار روحى بالا مؤثّر است, واکنش فیزیولوژیکى و عاطفى قوى ترى نسبت به فشار روحى عمومى از خود بروز داده اند. (Brosschot & Thayer, 1998)
تبیین سوم در مورد بهداشت ضعیف تر در میان اقلیّت هاى نژادى را مى توان در مسائلى سراغ گرفت که برخى در دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى با آن مواجه مى شوند. بعلاوه, بیماران متعلّق به اقلیّت نژادى, به محض اینکه در چارچوب نظام بیمارستانى قرار مى گیرند, نسبت به بیماران سفیدپوست همتاى خود, احتمال بهره مندى شان از معالجات پر هزینه کمتر است. مثلاً میچل39 و دیگران (2000) دریافتند که بیماران آمریکایى آفریقایى تبار مبتلا به حملات قلبى ناشى از انسداد موقتى رگ هاى خونى40 حتى پس از احراز انطباق با عوامل جمعیّت شناختى,41 میزان وخامت بیمارى, توانایى پرداخت هزینه, و برخوردارى از ویژگى هاى مربوط به افراد نان آور, نسبت به بیماران سفیدپوست, به احتمال قوى مورد آزمایش هاى مغزى عروقى غیر پیشرونده,42 انژیوگرافى مغزى43 و اندارترکتومى سرخرگ سبات44 قرار نمى گیرند یا از داشتن پزشک متخصص به عنوان پزشک مراقب, محرومند. مطالعات دیگر تغییراتى را در تجویز مقدار مصرف داروهاى مسکن (ضدّ درد) در بخش هاى اورژانس نشان داده اند, همچنین نشان داده اند که اسپانیایى ها و سیاهان اساساً در مورد دردهاى ناشى از شکستگى استخوان هاى دراز مورد درمان مناسب و درخور قرار نگرفته اند و دردهاى پس از عمل جراحى در بیماران غیر سفید پوست به نحو نامناسبى التیام یافته اند (مثلاً:Todd et al., 2000).
شواهد قاطعى وجود دارد بر اینکه در ایالات متحده سیاهان نسبت به سفید پوستان کمتر از عمل جراحى درمان بخش در مورد مراحل اولیه سرطان هاى ریه, (بخشى از) روده بزرگ یا سرطان پستان برخوردارند (مثلاً: Brawley & Freeman, 1999) و این تفاوت و تبعیض ها به میزان مرگ و میر بیشتر در میان سیاه پوستان مى انجامد. وانگهى, سیاه پوستان مبتلا به نارسایى هاى کلیوى مزمن براى عمل جراحى پیوند کلیه45 به مراکز درمانى ارجاع داده نمى شوند و کمتر از سفید پوستان تحت عمل جراحى پیوند کلیه قرار مى گیرند. به عنوان نمونه, آیانیان46 و دیگران (1999) گزارش کردند که میزان ارجاع ها براى ارزیابى در یک مرکز پیوند کلیه در مورد زنان سیاه پوست در مقایسه با زنان سفید پوست, پنجاه درصد بود در برابر هفتاد درصد; و در مورد مردان سیاه پوست نسبت به مردان سفید پوست پنجاه و چهار درصد در برابر هفتاد و شش درصد. این تبعیضات نژادى و جنسى پس از تعدیل هایى نسبت به اولویت بندى هاى بیماران, ویژگى هاى اجتماعى ـ جمعیت شناختى, علت نارسایى کلیوى و وجود و عدم وجود بیمارى همزیست چشمگیر بودند.

سایر اقلیّت ها
پایگاه گروه اقلیّت نیز ممکن است از لحاظ رفتارى مورد بحث واقع شود. شمارى از مطالعات نشان داده اند که انزواطلبى اى47 که در اثر جهت گیرى جنسى عارض مى شود ممکن است به نحو چشمگیرى بر تندرستى تأثیر داشته باشد. براى مثال, کُل48 و دیگران دریافتند که مردان همجنس باز سالم که هویت جنسى خود را پنهان مى کردند نسبت به مردانى که قادر بودند گرایش جنسى خود را ابراز کنند, سه برابر بیشتر در معرض ابتلاء به بیمارى سرطان یا بیمارى هاى واگیردار بودند. همین گروه تحقیقى دریافت که وازنش اجتماعى49 در پیشرفت بیمارى در مردان مبتلا به ویروس ایدز (اچ آى وى) تأثیر دارد. آن دسته از افرادى که با وازنش اجتماعى روبرو مى شدند شتاب چشمگیرى را به سوى سطح به طور وخیمى پایین CD4 + lymphocyte و زمان تشخیص بیمارى ایدز نشان مى دادند.

جنس و بهداشت
زنان به طور متوسط بیشتر از مردان عمر مى کنند. در بریتانیا نرخ متوسط عمر در 1996 در مورد مردان 75سال و براى زنان 80سال بود. میزان مرگ و میر برحسب سن در میان مردان در اثر بیمارى قلبى در ایالات متحده دو برابر میزان مرگ و میر در زنان و میزان ابتلاء مردان به سرطان یک ونیم برابر بیشتر است (وزارت بهداشت و تأمین اجتماعى50, 1996). تقریباً سه چهارم افرادى که به علّت آنفارکتوس میوکاردى (MI) مى میرند, مرد هستند (انجمن متخصصان قلب آمریکا51, 1995). روشن ترین تبیین در مورد این تفاوت ها, تبیینى بیولوژیکى است. براى مثال, استروژن52 شروع بیمارى اکلیلى را با کاهش دادن عمل لخته شدن خون و سطح کلسترول خون به تأخیر مى اندازد. نه تنها افزایش قابل توجّهى در شیوع بیمارى اکلیلى بعد از دوران یائسگى53 در زنان وجود دار د, بلکه همانند مردان تحت تأثیر عوامل یکسانى قرار مى گیرند. براى مثال, لحد54 و دیگران (1997) دریافتند که خراشیدگى یا بریدگى هاى ایجاد شده به علّت دعوا و زد وخورد از حیث طولى با افزایش خطر ابتلا به انفارکتوس میوکاردى در دوران پس از یائسگى زنان ارتباط دارد.
مطالعات فیزیولوژیکى حاکى از آنند که مردان عموماً نسبت به زنان هورمون فشار روحى بیشتر, فشارخون بیشتر و افزایش کلسترول در واکنش به روان فشارها دارند. لیکن, با این که ممکن است تفاوت هایى در فرآیند واکنش در میان دو جنس وجود داشته باشد, این تفاوت ها صرفاً تفاوت هاى بیولوژیکى را منعکس نمى کنند. تحقیق انجام گرفته بدست لاندبرگ55 و دیگران (1981) حاکى از این بود که زنان در اشتغال به کارهاى عرفاً مردانه همان سطح از هورمون هاى فشار روحى را نشان مى دهند که مردان. این یافته ها نشان مى دهند که فرآیندهاى اجتماعى و فرهنگى ممکن است باعث این تفاوت ها شوند.
شاهد دیگر مبنى بر این که تفاوت هاى جنسیتى در [میزان] مرگ و میر صرفاً بیولوژیکى نیستند از مطالعاتى سرچشمه مى گیرد که تفاوت هاى رفتارى روشن مرتبط با بهداشت را در بین مردان و زنان نشان مى دهند. مردان محتملاً بیشتر از زنان سیگار مى کشند و سیگارهاى حاوى نیکوتین و جرم بیشتر را دود مى کنند. مردان نسبت به زنان عموماً کمتر غذاى سالم مى خورند و مشروبات الکلى بیشتر مى نوشند (Reddy, Fleming & Adesso, 1992). از 14 رفتار مخاطره آمیز مشترک بین زن و مرد, که پاول ـ گرینر, اندرسون و مرفى56 مورد مطالعه قرار دارند (1992), مردان در یازده رفتار بیشتر از زنان به آن کارها مبادرت مى ورزیدند, از جمله این رفتارها است: سیگار کشیدن, مصرف مشروبات الکلى و مبادرت به رانندگى, عدم استفاده از کمربند ایمنى و عدم انجام معاینات تعیین سلامتى. مردها چه بسا به مراتب بیشتر از زنان با شرایط کارى نامطلوب مواجه مى شوند. مردها نه تنها درگیر رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامتى مى شوند, بلکه به هنگام ضرورت نیز کمتر جویاى کمک هاى پزشکى هستند. مردان حتى پس از حذف میزان ملاقات ها با پزشک در مورد مراقبت هاى بهداشتى مربوط به زاد و ولد [که در زنان رواج بسیار بیشترى دارد], غالباً کمتر از زنان به نزد پزشک خود مى روند (Vebrugge & Steiner, 1985). حتى به هنگام بیمارى, مردان به نحو قابل توجّهى کمتر از زنان با پزشک خود مشاوره پزشکى مى کنند; مردهاى به لحاظ اجتماعى آسیب پذیر (محروم) دو برابر زنان همتاى خود از مشاوره با پزشک خود امتناع مى ورزند و مردهاى با درآمد بالا, 5/2 برابر بیشتر از آنان به مشورت با پزشک خود مبادرت مى ورزند (وزارت بهداشت و تأمین اجتماعى, 1998). یکى از معدود رفتارهاى مرتبط به بهداشت که اغلب مردان انجام مى دهند, ورزش منظّم است (Reddy, Fleming & Adesso, 1992), هرچند در این مورد نیز زنان به تازگى بیشتر از مردان به انجام دادن ورزش هاى منظم همّت مى گمارند (Caspersen & Merrit, 1995).
دلایل این تفاوت هاى رفتارى ظاهراً خاستگاه اجتماعى است. کورتنى57 (2000) معتقد بود که این تفاوت هاى رفتارى از معانى متفاوتى که جنس هاى مخالف (زن و مرد) به رفتارهاى مرتبط با بهداشت نسبت مى دهند, نشأت مى گیرد. این رفتارها مسائل مربوط به مردانگى58 (مرد بودن), زنانگى59 (زن بودن) و قدرت را منعکس مى سازند. مردها, مردانگى خود را با درگیر شدن در رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامتى و خوددارى از نشان دادن علائم ضعف ـ حتى به هنگام بیمارى ـ به اثبات مى رسانند. هنجارهاى اجتماعى مؤیّد این اعتقادند که مردها خودمختار (مستقل), متکى به نفس60 و جان سخت اند. اعمال و رفتارهاى بهداشتى اى که در آن درگیر مى شوند این هنجار را نشان مى دهد. وى بر این اعتقاد بود که وقتى مردها اظهار مى کنند (سال هاست که پیش دکتر نرفته ام), آنان با این اظهار خود همزمان هم یک عمل بهداشتى را بیان مى کنند و هم بر مردانگى خود صحّه مى گذارند. هنگامى که مردان ازگرفتن مرخصى استعلاجى از محل کار خود امتناع مى ورزند, یا هنگامى که اصرار دارند که کمتر به خواب احتیاج دارند یا وقتى که اظهار مى کنند که اگر به هنگام رانندگى, نوشابه اى نوشیده باشند بهتر رانندگى مى کنند, همین فرایند در جریان است. از طرفى, بیمارى تهدیدى براى مردانگى است. براى مثال, جاف61 (1997) به توصیه اى اشاره مى کند که به یک سناتور آمریکایى شد مبنى بر این که سرطان پروستات خود را براى دیگران برملا نکند به دلیل این که (برخى ممکن است تصور کنند که تمایل او به افشاى یک کشمکش خصوصى نشانه اى از ضعف اوست.) چارماز62 (1994) چندین نمونه از رفتارهاى مخاطره آمیز براى بهداشت را, که گاهى کاملاً افراطى اند, خاطرنشان مى کند که مردان در آن ها درگیر مى شوند تا ناتوانى هاى خود را پنهان سازند. از جمله این موارد یک مرد مبتلا به دیابت دائماً نشسته بر روى صندلى چرخدار است که از خوردن غذا طفره مى رود (و خود را در معرض خطر بیهوشى قرار مى دهد) تا این که خود را براى درخواست کمک در ناهارخورى به زحمت نیندازد و مرد میانسالى که از قبول پیشنهاد کار آسانتر سرباز مى زند تا این که اثبات کند هنوز قادر به انجام دادن کارهاى سخت و کمرشکن است.
روى هم رفته, این اطلاعات حکایت از آن دارند که هرچند عوامل بیولوژیکى ممکن است در برخى از تفاوت هاى مربوط به وضع بهداشت بین مردان و زنان مؤثّر باشند, تفاوت هاى دیگر از عوامل رفتارى و اجتماعى تأثیر مى پذیرند. تفاوت هاى جنسیتى در متوسط عمر, تا حدّ قابل توجّهى, از اثرات فزاینده عوالم اجتماعى مختلفى که مردان و زنان از لحظه تولدشان با آن ها روبرو مى شوند, پدید مى آیند.

کار و بهداشت
محیطى که در آن کار مى کنیم مى تواند مستقیماً بر سلامتى ما تأثیر داشته باشد. هرچند بهداشت و قوانین بهداشتى شرایط کارى اکثر کارگران را بهبود بخشیده است, هنوز محیط هایى نظیر محلّ ساختمان وجود دارند که خطر جدى آسیب دیدگى یا نقص عضو را به همراه دارند. عوامل کارى نیز به طرق فراوانى بر سلامتى تأثیرگذارند. براى مثال, ایمز و جینز (1987)63 پى بردند که بیزارى از کار,64 فشار روحى ناشى از شغل, کنترل هاى اجتماعى ناسازگار و رشد و گسترش نوعى فرهنگ میگسارى با میگسارى شدید در میان کارگران ارتباط دارد. به همین ترتیب, وستمن, ایدن و شیروم (1985)65 گزارش دادند که ساعات کار بسیار زیاد, عدم نظارت و نبود حمایت و پشتیبانى هرکدام به نحو قاطعى با شدّت استعمال دخانیات ارتباط دارد. کاراسک و تئورل (1990)66 دریافتند که افزایش استعمال دخانیات با تغییر شغل در زنان ارتباط دارد, و نه با تغییر شغل در مردان.
فشار روحى ناشى از کار نیز به نحو مستقیم ترى بر سلامتى تأثیر مى گذارد. مدل فشار کارِ کاراسک و تئورل (1990) سه عامل تنش زاى مهم را تشخیص داد: مطالبات شغلى, آزادى عملى که کارگران در برخورد با این مطالبات دارند و حمایت هایى که براى آن ها فراهم است. آنان نظر دادند که این عوامل در تعامل با یکدیگر فشار و خطر بیمارى مرتبط با فشار روحى را نشان مى دهند. در مقابل نظریات پیشین درباره فشار کار, آنان خاطرنشان کردند که مطالبات شغلى بالا ضرورتاً پر از فشار روحى نیستند; وقتى که این عوامل با استقلال شغلى کم و سطوح حمایتى پایین ترکیب و تلفیق مى شوند, فرد احتمالاً دچار فشار روحى مى شود. مدل آنان نشان مى دهد آن کسانى که دچار فشار روحى مى شوند به جاى (کارهاى اجرایى تحت فشار) کلیشه اى, احتمالاً عهده دار شغل کارگرى یا پست هاى در سطح نظارت و سرپرستى هستند. کریستِنسن (1995) در مرورى بر مطالعاتى که قوت و استحکام مدل کاراسک را بررسى مى کردند, شانزده مطالعه را مورد توجّه قرار داد که ارتباط بین فشار روحى ناشى از شغل و آثار و پیامدهاى بهداشت روانى و جسمى را مى سنجیدند. چهارده مطالعه ارتباط مهمى را بین شرایط مربوط به فشار روحى شغلى بالا و وقوع بیمارى اکلیلى یا بهداشت روانى ضعیف گزارش داده بودند. اخیراً نوروستروم و دیگران (2001) میزان پیشرفت گرفتگى رگ ها را در چهارصد و شصت و هفت کارگر مرد که قبلاً پرسش نامه فشار روحى شغلى را تکمیل کرده بودند, اندازه گیرى کردند. در یک مدل برحسب سن, این عارضه در مردانى که درصد در معرض فشار روحى بودن آن ها بالاتر بود, وخیم تر بوده است. چنین رابطه اى در میان زنان وجود نداشت. شواهدى بر ارتباط بین فشار روحى شغلى و سرطان عموماً وجود ندارد (مثلاً: Achat et al., 2000).
ییک مدل فشار روحى کارى دیگر را زیگریست67 و دیگران (1990) مطرح کرده اند. این مدل نشان مى دهد که فشار کارى, نتیجه عدم تعادل بین تلاش هاى صورت گرفته و پاداش هاست. چنین تلقّى مى شود که تلاش زیاد و پاداش کم به افسردگى عاطفى و تأثیرات منفى بهداشتى مى انجامد. در یک مطالعه پنج ساله که مسیر تحقیق بر روى بیش از ده هزار تن از کارکنان دولتى را در پیش گرفته بود (Stanfeld et al., 1998) هر دو نظر تا حدودى مورد تأیید قرار گرفتند. تحلیل هاى برحسب سن, آزادى محدود در تصمیم گیرى, حمایت اجتماعى شغلى پایین و عدم تعادل تلاش ـ پاداش را نشان مى داد که حاکى از سلامت جسمى پایین است. لیکن بیشتر مطالعات متأثّر از این مدل (مثلاً: de Jong et al., 2000) بر رفاه تأکید کرده اند و نه بر سلامتى جسمى.
در مورد مردان به نظر مى رسد که نگرانى شغلى عموماً تنها تابعى از محیط کارى است. در مورد زنان, که غالباً مسئولیّت هاى مهمّى خارج از محیط کار دارند, نگرانى شغلى على الظّاهر با حوزه هاى دیگرى که اقتضاء بیمارى دارند, همراه مى شود. مثلاً هینز و فاینلب68 (1980) نشان دادند که زنان شاغل داراى سه فرزند یا بیشتر احتمالاً بیشتر به بیمارى اکلیلى دچار مى شوند تا زنان شاغلى که فرزند ندارند. آلفردسون, اسپتس و تئورل69 (1958) خطرى را که در اثر نگرانى شغلى و اضافه کار بر مردان و زنان ـ در نمونه بردارى از صد هزار مرد و زن سوئدى ـ وارد مى شود, مقایسه کردند. همان گونه که مدل کاراسک پیش بینى کرده بود, میزان بالاى مبتلایان به انفارکتوس میوکاردى (MI) با نگرانى کارى زیاد در هر دو جنس مربوط مى شد. لیکن, اضافه کارى خطر ابتلاء به بیمارى آنفارکتوس میوکاردى را در میان مردان کاهش مى داد, در حالى که با خطر افزایش این بیمارى در زنان همراه بود. در مورد زنان, ده ساعت یا بیشتر اضافه کارى در هفته با 30% افزایش بیمارى اکلیلى همراه بود. یکى از تبیین هاى این یافته هاى متناقض (در مورد زن و مرد) این است که مردان افزایش ساعات کار خود را در جاهاى دیگر با کاهش مطالبات خود در زندگى جبران مى کنند. در مورد زنان چنین افزایشى ممکن است به این صورت جبران نشود و صرفاً توقّعات کلّى آن ها را افزایش دهد. این افزایش مطالبات و توقّعات کلّى ممکن است با خطر اساسى فشار روحى و بیمارى مساوى باشد. مؤیّد چنین فرضیّه اى را مى توان دریافته هاى لوند برگ و دیگران70 (1981) سراغ گرفت که دریافتند هورمون فشار روحى مدیران زن در تداوم و پیگیرى کار در سطح بالا باقى مى ماند, در حالى که سطح هورمون فشار روحى مدیران مرد عموماً کاهش مى یابد: این اثر على الخصوص در جایى که مدیران زن صاحب فرزند باشند قابل توجّه است. به نظر مى رسد که مردان به محض این که در محیط خانه قرار مى گیرند, آرامش مى یابند در حالى که زنان به تلاش هاى خود ادامه مى دهند ـ تنها محیط عوض مى شود.
به نظر مى رسد نداشتن شغل اثرات منفى اى, دست کم کوتاه مدت تا میان مدت, بر بهداشت روانى و جسمى داشته باشد (مثلاً: West & Sweeting). بسیارى از مطالعات که تأثیر بیکارى بر سلامتى بلند مدت را مورد بررسى قرار داده اند از این واقعیّت که برخى از آن افرادى که از کار بیکار شده اند مریض احوال هم بوده اند, دچار شگفتى شده اند; واقعیّتى که به عملکرد شغلى ضعیف در نتیجه بیکارى منجر شده است (Dooly, Fielding & Levi, 1996). بعلاوه, آن دسته افرادى که به هنگام بیکار شدن بیمارند یا در کوتاه مدت بیمار مى شوند احتمالش کم است که شغل دیگرى بدست آورند و معناى آن این است که اگر این عوامل در هر تحلیلى در نظر گرفته نشوند, تبیین هرگونه ارتباطى بین بیکارى درازمدت و ناخوشى در حکم یک تبیین علّى ممکن است بى پایه و اساس باشد. این امر مفسّران با احتیاطى نظیر وبر و لینِرت71 (1997) را سوق داده است به این که ادّعا کنند که هر شاهدى بر وجود یک رابطه علّى مستقیم بین بیکارى درازمدت و بیمارى اکلیلى, در حال حاضر, غیر موجّه است. نگرانى هاى آنان با یافته هایى مبنى بر این که آن کسانى که بیکار مى شوند میزان استعمال دخانیات و مصرف مشروبات الکلى خود را افزایش مى دهند, که ارتباط بالقوه ثانویّه اى با تغییرات ناشى از بیکارى ایجاد مى کند, افزایش مى یابد (Stronks et al., 1997).
على رغم این تذکر هشدار دهنده, شواهدى بر افزایش ناخوشى در میان کارمندانى وجود دارد که در نتیجه (مشکلات ناشى از) دوران گسترده بیکارى غیر مرتبط با عملکرد شغلى خودشان از کار بیکار شده اند. فشار مالى و تغییر ملاک و معیارهاى روانشناختى و رفتارهاى مرتبط با سلامتى چندان دلیلى بر ارتباط هاى مشهود نیست. مطالعات دیگر (مثلاً: Janlert, Asplund & Weinehall, 1992) ارتباط هایى را بین بیکارى و افزایش سطح کلسترول یا فشارخون انقباضى/ انبساطى گزارش کرده اند, اما ارتباط کلینیکى چنین تغییرات ناچیزى زیاد نیست.

انزواى اجتماعى و بهداشت
شواهد فراوانى در دست است که مردان و زنانى که برخورد (تماس)هاى اجتماعى کمى دارند, احتمالاً زودتر از آن کسانى که ارتباط هاى دوستانه گسترده ترى دارند, مى میرند. براى مثال, اطلاعات بدست آمده از مطالعه ناحیه آلامد (Berkman & Syme 1979) نشان دادند که افزایش طول عمر با میزان نسبتاً زیاد روابط و مناسبات اجتماعى اى ارتباط دارد که در نتیجه ازدواج, برخوردها و تماس ها با دوستان و خویشاوندان نزدیک, عضویت در کلیسا و عضویت در سازمان هاى دیگر بوجود مى آید. افراد بسیار منزوى, حتى پس از کنترل عواملى نظیر استعمال دخانیات, مصرف الکل و سطوح فعالیت بدنى, بیشتر از سایرین آماده مرگ بودند. در مطالعه تازه ترى رینلدز و کاپلان72 (1990) دریافتند که زنانى که برخوردهاى اجتماعى خیلى کمى دارند و به لحاظ اجتماعى منزوى و گوشه گیرند, دو برابر در معرض خطر ابتلا به سرطان ناشى از ترشح هورمونى قرار دارند و با مدرک و دلیل ثابت کردند که خطر مرگ در میان آنان نسبت به زنانِ کمتر گوشه گیر تقریباً پنج برابر بیشتر است.
نتایج مشابهى در نمونه هاى اروپایى گزارش شده است. براى مثال اُرث گومر و جانسن73 (1987) یک گروه بزرگ هفده هزار و چهارصد نفرى مردان و زنان را براى یک دوره شش ساله زیر نظر گرفتند و دریافتند که زنان و مردانى که در یک سوم پایین مقیاس روابط اجتماعى قرار داشتند, براساس شواهد, پنجاه درصد بیشتر از آن کسانى که از لحاظ اجتماعى تثبیت شده اند, در معرض خطر بیمارى اکلیلى قرار دارند. اما ارتباط بین رابطه اجتماعى و سلامتى همواره ارتباطى طولى نیست. آن افرادى که برخوردهاى اجتماعى بسیار دارند همیشه از لحاظ سلامتى سود نمى برند. براى مثال در میان زنان مسنّى که برخوردهاى اجتماعى فراوان دارند نسبت به زنان مسنّى که داراى برخوردهاى اجتماعى متوسط هستند, مرگ و میر بیشترى به چشم مى خورد. براى تبیین این یافته هاى به ظاهر عادى و متعارف, آنان داده هاى خود را نه برحسب تعداد مطلق برخوردها تجزیه و تحلیل کردند, بلکه ماهیّت این برخوردها را در مدّ نظر قرار دادند. سپس دریافتند که قوى ترین علامت میزان مرگ و میر, فقدان یکپارچگى اجتماعى است, که این نویسندگان آن را فراهم آورنده هدایت و ارشاد, کمک عملى و احساس (وابستگى) تلقّى کردند. آنان تنها ارتباطِ کمى بین تأمین حمایت عاطفى و بیمارى اکلیلى یافتند, هرچند در مطالعات بعدیِ همین گروه, این امر عامل حفاظتى مهمّى در نظر گرفته شد. در تفسیر دیگرى از فرضیّه نوع A, ارث ـ گومر و آندن74 (1990) اظهارنظر کردند که هم رفتار و هم خصومت از نوع A ممکن است در نتیجه انزواى اجتماعى مرتبط با آن, خطر بیمارى اکلیلى را پدید آورد. در یک مطالعه طولى ده ساله بر روى جماعتى از مردان, آنان هیچ تفاوت و اختلافى در میزان مرگ و میر بین افراد سنخ A و افراد سنخ B مشاهده نکردند. لیکن در طیّ همین دوره, شصت درصدِ افراد به لحاظ اجتماعى گوشه گیر از سنخ گروه A در این جماعت به آنفارکتوس میوکاردى (MI) مبتلا شده بودند, در مقابلِ هفده درصد از وقوع این بیمارى که در میان افرادى که به لحاظ اجتماعى یکپارچه بودند, مشاهده مى شد.
دلایل دیگر بر تأثیر انزواى اجتماعى را مى توان در مطالعات مربوط به جمعیت هایى که در حال حاضر به بیمارى مبتلا هستند سراغ گرفت. مثلاً ویلیامز و دیگران75 (1992) پى بردند که بیماران اکلیلى اى که متأهّل نیستند و محرم رازى ندارند, در طیّ دوره پنج ساله بعدى سه برابر بیشتر از کسانى که به لحاظ اجتماعى بدان حد منزوى نبودند, در معرض خطر مرگ قرار داشتند. برخى مطالعات که نتوانسته بودند ارتباطى را بین وضعیت تأهّل و مرگ و میر بعد از تشخیص بیمارى بیابند, با تأمّل در ماهیّت ذهنى حمایت اجتماعى, کیفیّت این ارتباط ها و حمایت عاطفى موجود در این ارتباطات را مرتبط با ادامه حیات دانسته اند.
با این همه, لازم است سازوکارهایى که از طریق آن ها انزواى اجتماعى مخاطراتى را به بار مى آورد به طور کامل شناخته شوند. لیکن, تعدادى از سازوکارهاى بالقوّه پیشنهاد شده اند. اولاً, حمایت اجتماعى ممکن است فى نفسه حفاظت کننده باشد. بعلاوه, ممکن است وقوع افسردگى را کاهش دهد ـ عاملى که به فقدان حمایت اجتماعى و ناخوشى مربوط مى شود. ثانیاً, شبکه هاى اجتماعى ممکن است نوعى عملکرد نظارتى اعمال کنند و مانع از رفتارهاى آسیب رسان به سلامتى نظیر استعمال دخانیات, زیاده خورى و مصرف الکل شوند (Broman, 1993). بالاخره شبکه هاى اجتماعى ممکن است افراد را درگیر منابع گسترده مؤثّر بر سلامتى, از جمله شبکه هاى پزشکى و گروه هاى حمایتى, کنند (Berkman & Glass, 2000).

ارتقاى سطح بهداشت
بیشتر مداخلات روان شناسى بهداشت بالینى بر فرد توجّه و تأکید دارند. با استفاده از چنین رویکردى مى توان به بسیارى از موضوعاتى پرداخت که در بخش پیش مطرح شده اند. برنامه هاى ارتقاء بهداشت محل کار, فشار روحى در محل کار را از طریق استفاده از گروه هاى مدیریت فشار روحى, با اندکى موفقیّت, هدف قرار داده اند (بنگرید مثلاً به: Murphy, 1996). برخى از این مداخلات به کاهش انزواى اجتماعى و افزایش حمایت اجتماعى, دست کم نسبت به افرادى که واجد بیمارى تشخیص داده شده اند, معطوف بوده اند و در مقام بهبود بخشیدن به کیفیّت زندگى اثبات کرده اند که تا حدودى ارزش دارند, هرچند تأثیرشان بر میزان بیمارى و مرگ و میر چندان روشن نیست (Gellert, Maxwell & Siegel, 1984; Spiegel, Bloom & Yalom, 1981). مؤسّسات ملّى بهداشت در ایالات متحده امریکا اخیراً بودجه مالى آزمایش گسترده اى مشتمل بر بیش از 3000 شرکت کننده را تأمین کرده اند که, با استفاده از رویکرد شناختى ـ رفتارى, اثربخشى معالجه افسردگى و انزواى اجتماعى را در مورد افرادى که به آنفارکتوس میوکاردى مبتلا بوده اند, مورد مطالعه و بررسى قرار داده اند (محققان 2000, ENRICHD)76. مع الأسف, در زمان نگارش این مقاله, این آزمایش بزرگ هنوز نتایج خود را آشکار نساخته است. یافته ها هم اکنون در مرحله تجزیه و تحلیل قرار دارند.
به رغم امکان چنین مداخلاتى, شمار روزافزونى از مفسّران هم اکنون استدلال مى کنند که الزام آورترین استراتژى هاى دخیل در کاهش نابرابرى هاى بهداشتى, احتمالاً استراتژى هاى اجتماعى, اقتصادى و محیطى اند. تعدادى از رویکردها را مى توان تحت این عنوان در نظر گرفت, از جمله عوامل کنترل کننده اى نظیر مالیات بندى بر محصولات آسیب رسان بر سلامتى از جمله تنباکو و الکل; محدود کردن تبلیغات محصولاتى از این دست با محدود کردن دسترس پذیرى سیگار و الکل.
این موضوعات در آثار بنت77 و مورفى (1997) به تفصیل مورد بحث قرار مى گیرند. بحث در اینجا به اختصار حول سه رویکرد دور مى زند که به موضوعات خاص مطرح شده در اولین بخش این نوشته مى پردازد: مداخلات اقتصادى اى که براى به حدّاقل رساندن نابرابرى هاى اجتماعى ـ اقتصادى در نظر گرفته شده اند; مداخلات مربوط به محل کار که کلّ نیروى کار را هدف قرار مى دهند; و مداخلات محیطى که براى ترغیب و تشویق به (شیوه هاى زندگى سالم) در نظر گرفته شده اند.

مداخلات اقتصادى
از منظر اقتصادى, استراتژى هاى مؤثّر بر کاهش نابرابرى هاى بهداشتى باید شامل اقداماتى براى کاهش بیکارى به پایین ترین سطح ممکن باشد. روشن است که این امر مستلزم خط مشى هاى سیاسى و اقتصادى است. مثلاً مدل اقتصادى سوئد سلسله اى از استراتژى ها را به رسمیت شناخت که در حفظ و تداوم سطح بالاى استخدام کارآمد از آب درآمدند, از جمله تبادل اشتغال غیر منفعل, آموزش با کیفیّت بالا به قصد فراهم ساختن مهارت هاى لازم براى بازار کار, تشویق انگیزه هاى کارآفرینى و دست آخر (اعطاى) حقّ استخدام عمومى موقتى. این قضیه را مى توان در نظام هاى اقتصادى دیگر به کار بست. دیوى اسمیت و دیگران78 (1999) به دنبال سلسله اى از اقدامات اقتصادى مختلف بودند. آنان به نفع مسئله اجراى طرح پرداخت درآمد پایه به عنوان وسیله اى براى خاتمه بخشیدن به فقر و بهبود بهداشت استدلال آوردند. این طرح و برنامه ها مى توانستند شکل دستمزدى را داشته باشند که هر فردى یا همه اعضاى خانواده براى تأمین حدّاقل درآمد دریافت مى کنند, به همراه مبلغى که براساس سن و وضعیت خانواده پرداخت مى شود. به علاوه, آنان پیشنهاد کردند که همه کمک هزینه هاى خانواده هاى داراى فرزند را که مددِ معاش (کمک خرجى)79 دریافت مى کنند باید افزایش داد تا از محروم و ضعیف شدن نسل بعدى از بدو تولد, جلوگیرى شود. آنان خاطرنشان کردند که یک چهارم کلّ بچه ها از مادرانى زیر 25سال زاده مى شوند و حکومت ها باید مطمئن شوند که آن افرادى که زیر این سن هستند کمک هزینه هاى کمترى نسبت به افراد مسن تر دریافت نمى کنند (چنانکه در زمان نگارش مقاله شان کمک هزینه هاى کمترى دریافت مى کردند). اظهارنظر کردن بیشتر درباره نقاط قوت و ضعف نظام هاى اقتصادى گوناگون خارج از حوصله این بحث در این نوشته است. لیکن, بدیهى است که این نظام ها استلزامات قابل توجّهى براى بهداشت (سلامتى) دارند و از این رو, اقتضا مى کند که فضایى قانونى براى فعالیت کسانى که در کار ارتقاى بهداشت فعالند, تشکیل دهند.

مداخلات مربوط به محل کار80
همان گونه که پیشتر خاطرنشان کردیم, ابتکار عمل هایى که به فشار روحى در محل کار پرداخته اند, این کار را به نحو منحصر به فردى از طریق فراهم ساختن برنامه هایى که مهارت هاى مدیریت فشار روحى را مى آموزند, انجام داده اند, یعنى آن ها کمک مى کنند که شرکت کنندگان به نحو مؤثّرى از عهده مطالباتى که از آن ها مى شود برآیند. لیکن, این رویکرد کاربرد محدودى دارد. مثلاً اُلدنبرگ و هریس81 (1996) خاطرنشان کردند که برنامه هاى مدیریت فشار روحى در محل کار تنها 10 تا 40% از نیروى کار را جذب مى کند و بسیارى از آن کسانى که در آن برنامه ها شرکت مى کنند, منفعت چندانى عایدشان نمى شود, در حالى که بسیارى از افرادِ نگران, از حضور در این دوره ها خوددارى مى ورزند. امّا این برنامه ها نقطه ضعف اساسى ترى دارند از این حیث که نمى توانند مستقیماً به موضوعات مربوط به فشار روحى کار یا رفاه اکثریت نیروى کار و به ویژه رفاه آن کسانى که شغل کارگرى دارند, بپردازند.
ییکى از معدود برنامه هایى را که به این موضوعات اساسى مى پردازد, ماس و دیگران82 (1998) گزارش دادند. مداخلات آن ها هم بر تغییر سبک زندگى و هم تعدیل جنبه هاى کلیدى محیط کار تأکید مى کرد به این منظور که بهداشت روانى و جسمى را براى همه نیروى کار تحکیم ببخشد. اولین سال این برنامه از الگویى مرسوم تبعیت کرد و به تغییر رفتار فردى از طریق فراهم ساختن کلاس هاى آموزش بهداشت تأکید مى کرد. در مرحله دوم این مداخلات, برنامه خلاقانه تر شد. این برنامه از مکتوبات فراوانى استفاده مى کرد که شرایط کارى اى را شناسایى کرده بودند که هم رفاه کارگران و هم سطح تولید کار را افزایش مى داد, از جمله, کار افراد در چارچوب استعدادها و توانمندى هایشان, اجتناب از اجراى کارهاى کوتاه مدت و تکرارى, نوعى کنترل بر سازماندهى کار و ارتباطات اجتماعى کافى. آنان با در نظر گرفتن این عوامل, در چارچوب محدودیّت هاى تولید, تلاش کردند که ماهیّت شغل هر کارگر را تغییر بدهند تا آن را به شغل ایده آل ترى نزدیک تر سازند. به علاوه, آن ها مدیران را در امر مهارت هاى ارتباطات و رهبرى آموزش دادند و روش هایى را پیاده کردند که از طریق آن ها مى توانستند فشارهاى روحى فرد را در درون نیروى کار تشخیص داده, از آن ها جلوگیرى کنند یا آن ها را کاهش دهند. این رویکردهاى گوناگون لااقل دو فقره از عواملى را که مدل کاراسک (بنگرید به قبل: کاراسک و تئورل, 1990) در فرآیند فشار روحى بسیار مهم تلقّى مى کرد, یعنى نظارت و حمایت اجتماعى را, مورد بررسى قرار دادند.
ارزیابى مداخله مذکور شامل چهار گروه از کارگران زیر مى شد: کارگرانى که در محدوده اجراى مداخلات مربوط به محل کار, مشغول به کارند; کارگران شاغل در محل هاى کنترل; شرکت کنندگان و غیر شرکت کنندگان در برنامه تغییر روش زندگى فردى. نتایج آن ها اثرات بسیار خاصّ هر مداخله را نشان دادند. تا اواخر مرحله مداخله فردى, شرکت کنندگان در برنامه سبک زندگى نسبت به آن کسانى که در گروه کنترل قرار داشتند کاهش هاى عظیم ترى را در خطرابتلاء به بیمارى اکلیلى نشان دادند. امّا, تا اواخر سال سوم این پروژه, این فواید دیگر مشهود نبودند. از طرف دیگر, مداخله گسترده تر با افزایش کیفیّت کار و میزان کمتر غیبت از کار (کارگریزى) در مقایسه با مراکز کنترل در طى دوره مداخله همراه بود. هیچ داده اى درباره سطح (فشار روحى) توسط گروه تحقیق جمع آورى نشد. با این حال, این داده ها لااقل نشانگر تغییراتى در فشار روحى یا سطوح رضایت شغلى هستند.

مداخلات محیطى
محیط هاى ناسالم محیط هایى توصیف شده اند که سلامتى را تهدید مى کنند, شکل گیرى روابط و پیوندهاى اجتماعى را تضعیف مى کنند, همستیزانه,83 آسیب رسان84 و خشونت آمیزند. محیط سالم, در مقابل, امنیت, فرصت هایى براى یکپارچگى اجتماعى85 و توانایى هایى براى تشخیص و کنترل وجوه مختلف آن محیط فراهم مى سازد. این مقتضیات مهندسان شهر و شهرک سازى و مدیران آینده را با تعارضى جدّى مواجه مى سازد. موضوعات مربوط به بهداشت از طرح و معمارى مجتمع هاى مسکونى (ایمن) گرفته تا طرّاحى و تعیین محل جغرافیایى مراکز خرید و فروش و مراکز تفریحى تفاوت مى کنند. چنین ابتکاراتى ممکن است در سطح ملّى یا در سطح شهرى روى دهد, مثلاً با محافظت از (فضاهاى سبز) در مناطق شهرى تا براى انجام کارهاى تفریحى در دسترس باشند, یا از طریق سیاست هاى حمل و نقل که استفاده از دوچرخه و پیاده روى را به جاى استفاده از خودرو ترغیب و تشویق مى کنند.
لازم نیست که همه مداخلات محیطى امور ثابت و لایتغیرى باشند. مثلاً, رویکرد نوآورانه اى که در ادینبورو, اسکاتلند, به کار بسته شد, فروش میوه و سبزیجات تازه با کیفیّت بالا در وانت بارهاى دوره گرد را در مناطق به لحاظ اقتصادى محرومى که در آن ها فروشگاه ها (یِ محلّى) چنین خدماتى ارائه نمى کردند, دربر مى گرفت. در سطحى کلان تر, برنامه هارت بیت ویلز86 (Nutbeam et al., 1993) برخى از تغییرات محیطى را تسهیل مى کند, تغییراتى که براى کاهش دادن موانع و براى تغییرات رفتارى مناسب در نظر گرفته شده بودند. این ابتکار عمل ها برنامه هایى از قبیل ترغیب به برچسب گذارى مواد غذایى و افزایش دسترسى به (مواد غذایى سالم) در خرده فروشى ها و گوشت فروشى هاى محلّى, تسهیل ایجاد (رستوران هاى بهداشتى) و فراهم ساختن جایگاه هاى مخصوص ورزش87 در پارک هاى محلى را در بر مى گرفت.
ارزیابى برنامه هاى کلان که صرفاً بر محیط طبیعى تأکید دارند, دشوار از آب درآمده است. ارزیابى جنبش (شهرهاى سالم) مثال مناسبى است. کشورهاى شرکت کننده در سرتاسر جهان با کنترل و بهبودبخشى به شاخص هاى محیطى کیفیّت زندگى, از جمله بیکارى, کیفیّت مسکن, مشارکت دموکراتیک و فراهم ساختن تحصیل سر و کار داشتند (Ashton, 1992). مع الأسف, تغییرات محیطى به نحوى کنترل شده نهادینه نشده و به طور مؤثّرى به ضبط و مهار درنیامده اند, و از این رو برقرارى ارتباط بین تغییرات محیطى و هرگونه تغییرى در رفتار یا بهداشت امکان پذیر نیست. با این حال, آزمایش هاى کنترل شده در مقیاس کوچکتر در مورد دخل و تصرّف محیطى مؤیّد اثربخشى بالقوّه آن هاست. مثلاً لاینگار, چِسِن و نایس88 (1991) تأثیر تغییرات محیطى بر میزان ورزش در میان عموم مردم را سنجیدند. آنان با بهره بردارى از منطقه بسته مربوط به یک پایگاه دریایى, مسیرهاى حرکت دوچرخه ایجاد کردند و تجهیزات ورزشى, کلوپ هاى ورزشى و مسابقات بهداشتى در داخل این پایگاه برپا کردند. بعلاوه, کارگران به هنگام شرکت در برخى از فعّالیّت هاى بدنى (ورزشى) از انجام دادن وظایف دیگر (مرخّص) شدند. در مقایسه با یک منطقه کنترل, جایى که در آن تغییراتى از این دست بوجود نیامد, افزایش هاى قابل توجّهى در فعالیّت و تندرستى هم در میان ورزشکاران و هم در میان افراد غیر ورزشکار قبلى مشاهده گردید.

نکات پایانى
محیط اجتماعى, اقتصادى و طبیعى اى که در آن زندگى مى کنیم, اهمیت دارد. این محیط به طور مستقیم و غیر مستقیم هم بر کیفیّت زندگى, و هم بر بهداشت روانى و جسمى ما تأثیر مى گذارد. این واقعیّت که این محیط بر بهداشت روانى و کیفیّت زندگى هر دو تأثیر مى گذارد, آن را به حوزه مربوط با روانشناسى بدل مى سازد. این واقعیّت که برخى آثار سوء محیط ما ظاهراً متأثّر از عوامل روانشناختى است, لزوم درگیرى روانشناسان را هم در شناسایى فرآیندهایى که از طریق آن ها محیط اجتماعى بر بهداشت تأثیر مى گذارد و هم در تشخیص اهداف و استراتژى هاى تغییر, افزایش مى دهد.
روانشناسان عموماً با افراد یا گروه هاى کوچک سر وکار دارند. یافته هایى که در این نوشته با ارائه سند و مدرک به اثباتشان پرداختیم, در نظر نویسنده, اقتضا مى کنند که ما در بسترهاى مختلف و کمتر مستقیم ـ یعنى فعالیت در حوزه هاى مربوط به بهداشت عمومى و طرح بهداشت عمومى در سطح ملى و محلى دست به کار بزنیم. این مطلب چه بسا مستلزم تغییر دیدگاه است و مستلزم این است که دست کم برخى از روانشناسان بهداشت بالینى در سطح سیاسى کار کنند و بر دامنه دانش و مهارت ها هم در مقام تشخیص موارد نیاز به تغییر و هم در مقام تأثیرگذارى بازیگران در این صحنه بیفزایند. تا آن زمان, روانشناسان به صورت شاهدان این فرآیندهاى عظیم و نه یک نیروى تغییر باقى خواهند ماند.

پى نوشت ها:
* مشخّصات کتابشناختى اصل مقاله چنین است:
Bennett, Paul, زThe Social Context of Healthس in Liewelyn, Susan & Kennedy, Paul (eds.), Handbook of Clinical Health Psychology (England: John Wiley and Sons Ltd., 2003), Chapter 25, pp. 501-518.
1. ethnicity
2. obelisks
3. Davey Smith
4. gradient
5. threshold effect
6. longitudinal studies
7. baseline
8. Goldblatt
9. risk equation
10. coronary heart disease (CHD)
11. Qureshi
12. mammography screening
13. Ancona
14. coronary artery bypass surgery
15. Goyder
16. Mc Nally
17. Botha
18. stress
19. strain
20. depression
21. immune dysregulation
22. autonomic
23. stressors
24. Ruberman
25. myocardial infarction
26. Smith
27. Stanfield
28. confidante
29. environmental insult
30. Mac Intyre
31. Ellaway
32. self-esteem
33. life expectancy
34. correlation
35. ethnic minorities
36. age-adjusted
37. pneumonia
37. Nazroo
38. Clarke
39. Mitchell
40. transient ischaemic attacks
41. demographic
42. non-invasive cerebrovascular testing
43. cerebral angiography
44. carotid endartectomy
45. transplantation
46. Ayanian
47. isolation
48. Cole
49. social rejection
50. Department of Health and Human Services
51. American Heart Association
52. Oestrogen
53. postmenopausal
54. Lahad
55. Lundberg
56. Powell-Griner, Anderson & Murphy, 1997
57. Courtenay
58. masculinity
59. femininity
60. self-reliant
61. Jaffe
62. Charmaz
63. Ames & Janes (1987)
64. Job alienation
65. Westman, Eden & Shiron, 1985
66. Karasek & Theorell, 1990
67. Siegrist
68. Haynes & Feinleib
69. Alfredsson, Spetz & Theorell
70. Lundberg et al.
71. Weber & Lehnert
72. Reynolds & Kaplan
73. Orth- Gomer & Johnsson
74. Unden
75. Williams et al.
76. ENRICHD Investigators
77. Bennett
78. Davey Smith et al.
79. income support
80. worksite interventions
81. Oldenburg & Harris
82. Maes et al.
83. conflictual
84. abusive
85. social integration
86. exercise trails

کتاب نامه:
Achat, H., Kawachi, I., Byrne. C., Hankinson, S. & Colditz. G. (2000). A prospective study of job strain and risk of breast cancer. International Journal of Epidemiology, 29, 622-628.
Alfredsson, L., Spetz, C. L. & Theorell. T. (1985). Type of occupational and near-future hospitalization for myocardial infarction and some other diagnoses. International Journal of Epidemiology, 4, 378-388.
American Heart Association (1995). Heart and Stroke Facts: 1995 Statistical Supplement. Dallas. TX: American Heart Association.
Ames, G. M. & Janes, C.R. (1987). Heavy and problem drinking in an American blue-collar population: implications for prevention. Social Science and Medicine, 25, 949-960.
Ancona. C., Agabiti, N., Forastiere, F., Arc`a, M., Fusco, D., Ferro, S. & Perucci, C.A. (2000). Coronary artery bypass graft surgery: socio-economic inequalities in access and in 30 day mortality. A population-based study in Rome. Italy. Journal of Epidemiology and Community Health, 54, 930-935.
Ashton, J. (1992). Healthy Cities. Buckingham: Open University Press.
Ayanian, J. Z., Cleary, P.D., Weissman, J. S. & Epstein, A. M. (1999). The effect of patientsص preferences on racial differences in access to renal transplantation. New England Journal of Medicine, 341, 1661-1669.
Balarajan, R. & Raleigh, V. (1993). Ethnicity and Health in England. London: HMSO.
Baum, A., Garofalo, J. P. & Yali, A. M. (1999). Socioeconomic status and chronic stress. Does stress account for SES effects on health? Annals of the New York Academy of Science, 896, 131-144.
Bennett, P.D. (2000). Introduction to Clinical Health Psychology. Buckingham: Open University Press.
Bennett, P.D. & Murphy, S. (1997). Psychology and Health Promotion. Buckingham: Open University Press.
Berkman, L. F. & Glass, T. (2000). Social integration, social networks, social support, and health. In L. F. Berkman & I. Kawachi (Eds), Social Epidemiology. New York: Oxford University Press.
Berkman, L. F. & Syme, S.L. (1979). Social networks host resistance, and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda Country residents. American Journal of Epidemiology, 109, 186-204.
Brawley, O.W. & Freeman, H. P. (1999). Race and outcomes: is this the end of the beginning for minority health research? Journal of the National Cancer Institute, 91, 1908-1909.
Broman, C. L. (1993). Social relationships and health-related behaviour. Journal of Behavioral Medicine, 16, 335-350.
Brosschot, J. F. & Yhayer, J. F. (1998). Anger inhibition, cardiovascular recovery, and vagal function: a model of the link between hostility and cardiovascular disease. Annals of Behavioral Medicine, 20, 326-332.
Caspersen, C. J. & Merritt, R. K. (1995). Physical activity trends among 26 states, 1986-1990. Medicine and Science in Sports and Exercise, 27, 713-720.
Charmaz, K. (1994). Identity dilemmas of chronically ill men. Sociological Quarterly, 35, 269-288.
Clarke, R. (2000). Perceptions of interethnic group racism predict increased vascular reactivity to a laboratory challenge in college women. Annals of Behavioral Medicine, 22, 214-222.
Cole, S. W., Kemeny, M. E., Taylor, S.E. & Visscher, B. R. (1996). Elevated physical health risk among gay men who conceal their homosexual identity. Health Psychology, 15, 243-251.
Countenay, W. H. (2000). Constructions of masculinity and their influence on menصs well-being: a theory of gender and health. Social Science and Medicine, 50, 1385-1401.
Davey Smith, G., Carroll, D., Rankin, S. & Rowan, D. (1992). Socio-economic differntials in mortality: evidence from Glasgow graveyards. British Medical Journal, 305, 1554-1557.
Davey Smith, G., Dorling, D., Gordon, D. & Shaw, M. (1999). The widening health gap: what are the solutions? Critical Public Health, 9. 151-170.
Davey Smith, G., Wentworh, D., Neaton, J.D., Stamler, R. & Stamler, J. (1996). Socio-economic differentials in morality risk among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial, 2: black men. American Journal of Public Health, 86, 497-504.
de Jong, J., Bosma, H., Peter, R. & Siegrist, J. (2000). Job strain, effort-reward imbalance and employee wellbeing: a large-scale cross-sectional study. Social Social Science and Medicine, 50, 1317-1327.
Department of Health and Human Services (1996). Report of Final Mortality Statistics, 1994, Monthly Vital Statistics Report, 45 (3 Supplement). Hyattsville, MD: Public Health Service.
Department of Health and Human Services (1998). Health, United States, 1998: Socio-economic Status and Health Chartbook. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Dooley, D., Fielding, J. & Levi, L. (1996). Health and unemployment. Annual Review of Public Health, 17, 449-465.
The ENRICHD Investigators (2000). Enhancing recovery in coronary heart disease patients (ENRICHD): study design and methods. American Heart Journal, 139, 1-9.
Filakti, H. & Fox, J. (1995). Differences in mortality by housing tenure and by car access from the OPCS Longitudinal Study. Population Trends, 81, 27-30.
Gallo, L. C. & Matthews, K.A. (1999). Do negative emotions mediate association the between socio-economic status and health? Annals of the New York Academy of Science, 896, 226-245.
Gellert., G.A., Maxwell, R.M. & Siegel, B.S. (1984). Survival of breast cancer pationts receiving adjunctive psychosocial support therapy: a 10-year follow up study. Journal of Clinical Oncology, 11, 66-69.
Goldblatt, P. (1989). Mortality by social class, 1971-85. Population Trends, 56, 6-15.
Goyder, E. C., McNally, P. G. & Botha, J. L. (2000). Inequalities in access to diabetes care: evidence from a historical cohort study. Quality in Health Care, 9, 85-89.
Haan, M.N. & Kaplan, G. A. (1985). The contribution of socio-economic position to minority health. In M. Heckler (Ed.), Report of the Secretaryصs Task Force on Black and Minority Health: Crosscutting Issues in Health and Human Services. Washington, DC: USDHHS.
Haberman, D. & Bloomfield, D. S. F. (1988). Social class difference in mortality in Great Britain around 1981. Journal of the Institute of Actuaries, 115, 495-517.
Harding, S. & Maxwell, R. (1997). Differences in mortality of migrants. In F. Drere & M. Whitehead (Eds), Health Inequalities: Decennial Supplement. London: HMSO.
Haynes, G. & Feinleib, M. (1980). Women, work, and coronary heart disease: prospective findings from the Framingham heart study. American Journal of Public Health, 70, 133-141.
Hein, H. O., Suadicani, P. & Gyntelberg, F. (1992). Ischaemic heart disease incidence by social class and form of smoking: the Copenhagen male study_ 17 years follow-up. Journal of Internal Medicine, 231, 477-483.
House, J. S., Kessler, R., Herzog, A. R., Mero, R., Kinney, A. & Breslow, M. (1991). Social stratification, age, and health, In K.W. Scheie, D. Blazer & J. S. House (Eds), Aging, Health Behaviours, and Health Putcomes. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Jaffe, H. (1997). Dying for dollars. Menصs Health, 12, 132-137.
Janlert, U., Asplund, K. & Weinehall, L. (1992). Unemployment and cardiovascular risk indicators. Data from the MONICA survey in northern Sweden. Journal of Social Medicine, 20, 14-18.
Kahn, K.L., Pearson, M.L., Harrison, E.R., Desmond, K.A., Rogers, W.H., Rubenstein, L.V., Brook, R.H. & Keeler, E. B. (1994). Health care for black and poor hospitalized Medicare patients. Journal of the American Medical Association, 271, 1169-1174.
Karasek, R. (1996). Lower health risk with increased job control among white collar workers. Journal of Organizational Behavior, 11, 171-185.
Karasek, R. & Theorell, T. (1990), Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books.
Klag, M. J., Whelton, P.K., Coresh, J., Grim, C.E. & Kuller, L.H. (1991). The association of skin color with blood pressure in US Blacks with low socio-economic status. Journal of the American Medical Association, 265, 599-602.
Krieger, N., Quesenberry, C. & Peng, T, (1999). Social class, race/ethnicity, and incidence of breast cervix, colon, lung, and prostate cancer among Asian, black, Hispanic, and white residents of the San Francisco Bay Area. Cancer Causes Control, 10, 525-537.
Kristensen, T.S. (1995). The demand-control-support model: methodological challenges for future research. Stress Medicine, 11, 17-26.
Lahad, A., Heckbert, S. R., Koepsell, T.D., Psaty, B.M. & Patrick, D.L. (1997). Hostility, aggression and the risk of nonfatal myocardial infarction in postmenopausal women. Journal of Psychosomatic Research, 43, 183-195.
Lewis, G., Bebbington, P., Brugha, T., Farrell, M., Gill, B., Jenkins, R. & Meltzer, H. (1998). Socio-economic staus, standard of living, and neurotic disorder. Lancet, 352, 605-609.
Linegar, J., Chesson, C. & Nice, D. (1991). Physical fitness gains following simple environmental change. American Journal of Preventive Medicine, 7, 298-310.
Lundberg, U., de Chateau, P., Winberg, J. & Frankenhauser, M. (1981). Catecholamine and cortisol excretion patterns in three year old childern and their parents. Journal of Human Stress, 7, 3-11.
Macintyre, S. & Ellaway, A. (1998). Ecological Approaches: Rediscovering the Role of the Physical and Social Environment. Oxford: Oxford University Press.
Maes, S., Verhoeven, C., Kittel, F. & Scholten, H. (1998). Effects of the Brabantia-project, a Dutch wellness-health programme at the worksite. American Journal of Public Health, 88, 1037-1041.
Marmot, M.G., Shipley, M. J. & Rose, G. (1984). Inequalities in health_ specific explanations of a general pattern? Lancet, i, 1003-1006.
Marmot, M.G., Smit, G.D. & Stansfield, S. (1991). Health inequalities among British civil servants: the Whitehall study II. Lancet, 337, 1387-1393.
McCarron, P., Davey Smith, G. & Wormsley, J. (1994). Deprivation and mortality in Glasgow: changes from 1980 to 1992. British Medical Journal, 309, 1481-1482.
McLeod, J. D. & Kessler, R. C. (1990). Socio-economic status differences in vulnerability to undersirable life events. Journal of Health and Social Behaviour, 31, 162-172.
Mitchell, J. B., Ballard, D. J., Matchar, D. B., Whisnant, J.P. & Samsa, G. P. (2000). Racial variation in treatment for transient ischemic attacks: impact of participation by neurologists. Health Services Research, 34, 1413-1428.
Murphy, L.R. (1996). Strss management in work settings: a critical review of the health effects. American Journal of Health Promotion, 11, 112-135.
Nazroo, J. (1997). The Health of Britainصs Ethnic Minorities: Findings from a National Sutvey. London: Policy Studies Institute.
Nazroo, J.Y. (1998). Genetic, Cultural or Socio-economic Vulnerability? Explaining Ethnic Inequalities in Health. Oxford: Blackwell.
Nordstom, C.K., Dyyer, K.M., Merz, C.N.B., Shircore, A. & Dywyer, J.H. (2001). Work-related stress and early atherosclerosis. Epidemiology, 12, 180-185.
Nutbeam, D., Smith, C., Murphy, S. & Catford, J. (1993). Maintaining evaluation designs for longterm community-based health promotion programmes: Heatbeat Wales Case Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 47, 127-133.
Oldenburg, B. & Harris, D. (1996). The workplace as a setting for promoting health and preventing disease. Homeostasis in Health and Disease, 37, 226-232.
Orth-Gomer, K. & Johnsson, J.V. (1987). Social network interaction and mortality: a six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. Journal of Chronic Diseases, 40, 949-957.
Orth-Gomer, K. & Unden, A.-L. (1990). Type A behaviour, social support, and coronary risk: interaction and significance for mortality in cardiac patients. Psychosomatic Medicine, 52, 59-72.
Powell-Griner, E., Anderson, J.E. & Murphy, W. (1997). State and sex-specific prevalence of selected characteristics behavioural risk factor surveillance system, 1994 and 1995. Morbidity and Mortality Weekly Report, Centres for Disease Control, Surveillance Summaries, 46, 1-31.
Qureshi, M., Thacker, H. L., Litaker, D. G. & Kippes, C. (2000). Differences in breast cancer screening rates: an issue of ethnicity or socioeconomics? Journal of Womenصs Health and Gender Based Medicine, 9, 1025-1031.
Reddy, D. M., Fleming, R. & Adesso, V.J. (1992). Gender and health. In S. Maes, H. Leventhal & M. Johnston (Eds), International Review of Health Psychology. Volume 1. Chichester: John Wiley & Sons.
Reynolds, P. & Kaplan, G.A. (1990). Social connections and risk for cancer: prospective evidence from the Alameda County Study. Behavioral Medicine, 16, 101-110.
Ruberman, W., Weinblatt, E., Goldberg, J. D. & Chaudhary, B. S. (1984). Psychosocial resilience and protective mechanisms. American Journal of Orthopsychiatry, 57, 316-330.
Rudat, K. (1994). Black and Minority Ethnic Groups in England: Health and Lifestyles. London: Health Education Authority.
Siegrist, J., Peter, R., Junge, A., Cremer, P. & Seidel, D. (1990). Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue collar men. Social Science and Medicine, 35, 1127-1134.
Sorlie, P.D., Backlund, E. & Keller, J. B. (1995). US mortality by economic, demographic, and social characteristics; the National Longitudinal Mortality Study. American Journal of Public Health, 85, 949-956.
Spiegel, D., Bloom, J. R. & Yalom, I.D. (1981). Group support for patients with metastatic cancer: a randomised prospective outcome study. Archives of General Psychiatry, 38, 527-533.
Stansfeld, S. A., Bosma, H., Hemingway, H. & Marmot, M. G. (1998). Psychosocial work characteristics and social support as predictors of SF-36 health functioning: the Whitehall II study. Psychosomatic Medicine, 60, 247-255.
Stokols, D. (1992). Establishing and maintaining health environments. American Psychologist, 47, 6-22.
Stronks, K., VandeMheen, H., VandenBos, J. & Mackenbach, J. P. (1997). The interrelationship between income, health and employment status. International Journal of Epidemiology, 16, 592-600.
Todd, K. H., Deaton, C. DصAdamo, A.P. & Goe, L. (2000). Ethnicity and analgesic practice. Annals of Emergency Medicine, 35, 11-16.
Vaillant, G.E. (1998). Natural history of male psychological health, XIV: relationship of mood disorder vulnerability and physical health. American Journal of Psychiatry, 155, 184-191.
Verbrugge, L.M. & Steiner, R. P. (1985). Prescribing drugs to men and women. Health Psychology, 4, 79-98.
Weber, A. & Lehnert, G. (1997). Unemployment and cardiovascular diseases: a causal relationship? International Archives of Occupational and Environmental Health, 70, 153-160.
West, P. & Sweeting, H. (1996). Nae job, nae future: young people and health in a context of unemployment. Health and Social Care in the Community, 4, 50-62.
Westman, M., Eden, D. & Shirom, A. (1985). Job stress, cigarette smoking and cessation: conditioning effects of support. Social Science and Medicine, 20, 637-644.
Winkleby, M., Fortmann, S. & Barrett, D. (1990). Social class disparities in risk factors for diseade: eight year prevalenve patterns by level of education. Preventive Medicine, 19, 1-12.
Wilkinson, M. (1992). Income distribution and life expectancy. British Medical Journal, 304, 165-168.
Wilkinson, R.G. (1990). Income distribution and mortality: a زnaturalس experiment. Social Health Illness, 12, 391-412.
Williams, R. B., Barefool, J.C., Califf, R.M., Haney. T.L., Saunders. W.B., Pryor, D.B., Hlatky, M.A., Siegler, I.C. & Mark, D.B. (1992). Prognostic importance of social resources among patients with angiographically documented coronary artery disease. Journal of the American Medical Association, 267, 520-524.