خدمات درمانی در ایالات متحده

وضعیت بهداشت و مراقبت‌های پزشکی در ایالات متحده در سطحی بسیار پایین‌تر از دیگر کشورهای پیشرفته سرمایه‌داری قرار دارد. مهم‌ترین دلیل این وضعیت، وجود اختلاف طبقاتی شدید در ایالات متحده است و سرمایه‌داران به عنوان بالاترین طبقه‌ی اجتماعی به این امر دامن می‌زنند.

نهاد بهداشت و سلامت در ایالات متحده، گرفتار بی‌نظمی عمیقی است. با وجود این که ایالات متحده بیشتر از هر کشور دیگری به بخش بهداشت و مراقبت‌های پزشکی بودجه اختصاص می‌دهد (۱۴ درصد تولید ناخالص ملی)، ما هنوز با مشکلاتی مواجه هستیم که در هیچ کشور سرمایه‌داری پیشرفته دیگری مشاهده نمی‌شود.
بگذارید پاره‌ای از مشکلات را ذکر کنم. اولین و جدی‌ترین مشکل این است که حداقل ۴۴ میلیون نفر از جمعیت کشور ما از هیچ نوع پوشش بیمه پزشکی و درمانی بهره‌مند نیستند. اکثریت آنها کارگران و فرزاندانشان می‌باشند که قادر به پرداخت هزینه‌ی بیمه‌ی پزشکی که در زمان نیاز به کمک آنها بیاید، نیستند. بسیاری از آنها برای شرکت‌های کوچکی کار می‌کنند که نمی‌توانند یا نمی‌خواهند سهم آنها را از بیمه‌ی درمانی بپردازند و به دلیل این که این افراد نمی‌توانند حق بیمه‌ی خود را بپردازند، نمی‌توانند در زمان نیاز از مراقبت‌های پزشکی و درمانی بهر‌ه‌مند شوند و در نتیجه، بسیاری از آنها جان خود را از دست می‌دهند. معتبرترین آمار افرادی که در ایالات متحده به خاطر کمبود خدمات درمانی جان خود را از دست داده‌اند، در تحقیقی که توسط دو استاد دانشگاه به نام‌های «دیوید هیملاشتاین» و «استفی وولهندلر» انجام شده، آمده است. آنها در این تحقیق نتیجه‌گیری می‌کنند که تقریباً ۰۰۰/۱۰۰ نفر سالانه در ایالات متحده به دلیل کمبود مراقبت‌های مورد نیاز می‌میرند. این رقم ۳ برابر افرادی است که در هر سال در اثر بیماری ایدز می‌میرند. در این جا باید به این نکته اشاره شود که به همان میزان که رسانه‌ها در مورد مسأله ایدز سروصدا به پا می‌کنند، در مورد مرگ و میرهای ناشی از کمبود مراقبت‌های پزشکی ساکت می‌مانند. ما چگونه می‌توانیم ایالات متحده را یک کشور متمدن بنامیم، در حالی که اساسی‌ترین حق انسانی که همانا دسترسی به مراقبت‌های پزشکی در زمان نیاز است، در این کشور ضایع می‌شود؟ هیچ کشور سرمایه‌داری دیگری با چنین وضعیت وحشتناکی روبه‌رو نیست.
اما مشکل با افراد بیمه نشده تمام نمی‌شود. مشکل بزرگ‌تر متوجه کسانی است که تحت پوشش بیمه قرار دارند و خدمات درمانی بیمه برای این افراد کافی نیست. بسیاری از مردم، زمانی که احساس نیاز فوری به خدمات بیمه دارند، متوجه می‌شوند که بیمه، مشکل پزشکی آنها، میزان کمکی که نیاز دارند و یا آزمایش‌ها و نیاز دارویی آنها را تأمین نمی‌کند. یا تنها مقدار بسیار ناچیزی از هزینه‌ی خدمات درمانی را می‌پردازد. ما به عنوان آمریکایی، شهروندانی هستیم که از کمترین مقدار خدمات پزشکی و بهداشتی در جهان غرب برخوردار هستیم. حتی برنامه‌های دولت فدرال، مانند تأمین خدمات درمانی سالخوردگان (که قاعدتاً باید تمامی نیازهای سالمندان را تحت پوشش قرار دهد)، بسیار ناکافی است. در هر کشور اروپایی و در کانادا، افراد سالمند مجبور به پرداخت پول داروهای مورد نیازشان نیستند. برخلاف ایالات متحده که بسیاری از افراد سالمند باید برای خرید داروهایشان از خرج مایحتاج روزانه خود کم کنند. (در آمریکا، ۳۵ درصد از سالخوردگان برای تأمین هزینه درمان پزشکی خود، مبجورند از مبلغی که برای خرید مواد غذایی خود خرج می‌کنند، بکاهند.) اما ظلم و بیداد سیستم خدماتی در مورد بیماران لاعلاج به حداکثر خود می‌رسد. در میان افرادی که بیماری‌های لاعلاج دارند، ۳۹ درصد، «مشکلات کاملاً جدی» در پرداخت هزینه‌های پزشکی خود دارند، هیچ یک از کشورهای کاپیتالیست دیگر به این میزان از وضعیت غیرانسانی نزدیک نیست.
احتمالاً فیلم «جان کیو» را دیده‌اید که عصبانیت و درماندگی یک کارگر کارخانه را نشان می‌دهد هنگامی که (مانند میلیون‌ها آمریکایی در روز) متوجه می‌شود هزینه‌ی درمان بیماری خطرناک پسرش توسط بیمه‌ی درمانی خانواده تأمین نمی‌شود.
بدیهی است که وجود این مشکل در ایالات متحده آمریکا، به علت کمبود پول و سرمایه نیست. همان گونه که قبلاً اشاره کردم، ما بیشتر از هر کشور دیگری در بخش پزشکی سرمایه‌گذاری می‌کنیم. پس این وضعیت چگونه به وجود آمده است.

توزیع قدرت در ایالات متحده
برای پاسخ دادن به این سؤال، باید بدانیم در ایالات متحده قدرت چگونه تقسیم شده است. در حقیقت، بخش مراقبت‌های بهداشتی در هر جامعه‌ای، آینه‌ی تمام نمای روابط قدرت است که در آن کشور وجود دارد. در ایالات متحده، بیشتر مردم با این نظریه که نژاد یکی از شاخص‌های مهم قدرت است، هم عقیده‌اند. اصولاً سفیدپوستان قدرت بیشتری از سیاه‌پوستان و اهالی آمریکای لاتین دارند و آمار مرگ و میر نیز شاهدی بر این مدعاست. احتمال مرگ یک سیاهپوست مبتلا به بیماری قلبی، ۸/۱ برابر بیشتر از یک سفیدپوست دارای بیماری مشابه است.
همچنین، همه به این موضوع اذعان دارند که مردان نسبت به زنان قدرت بیشتری دارند. جنسیت و نژاد، در حقیقت شاخص‌های قدرت هستند. اما این فاکتورها به تنهایی نمی‌توانند پاسخ‌گوی این مسأله باشند که چرا ما چنین وضعیتی از خدمات بهداشتی را داریم. ریشه‌ی اصلی مشکل، قدرت طبقاتی است. مهم‌ترین متغیری که نوع کار، آموزش و پرورش، مسکن، مصرف و استانداردهای زندگی مردم و نوع مریضی‌هایی که مردم به آنها مبتلا هستند و مدت زمانی را که تصور می‌شود قادر به زندگی باشند تعیین می‌کند، طبقه‌ی اجتماعی افراد است.
البته در هر طبقه‌ی اجتماعی، نژاد و جنسیت نقش اساسی ایفا می‌کنند، اما در ایالات متحده‌ی امروز، طبقه‌ی اجتماعی مهم‌ترین مؤلفه‌ی قدرت است. یک کارگر ساده مبتلا به بیماری قلبی و عروقی، ۴/۲ برابر بیشتر از وکیل یک شرکت، احتمال دارد که جان خود را از دست بدهد. میزان مرگ و میر ناشی از اختلاف طبقاتی، در حقیقت مهم‌ترین عامل مرگ و میر در جامعه آمریکا است. (وی، ناوارو، اد، اقتصاد سیاسی نابرابری‌های اجتماعی: نتایج بهداشت و کیفیت زندگی) من بر این نکته واقفم که طبقه‌ی اجتماعی تقریباً یک مؤلفه‌ی غیرآمریکایی است. این فرضیه که جامعه‌ی ما جامعه‌ای با طبقه‌ی اجتماعی متوسط است، به گونه‌ای که اکثریت مردم در طبقه‌ی متوسط، درصد کمی در طبقه‌ی ثروتمند و افراد کمی در طبقه‌ی فقیر زندگی می‌کنند، به صورت گسترده‌ای در رسانه‌ها بیان می‌شود. رایج‌ترین ساختار طبقاتی که به ایالات متحده نسبت داده می‌شود، این گونه است: ثروتمند، طبقه‌ی متوسط، فقیر. همچنین به کرات در نظرسنجی‌ها از مردم خواسته شده است، اظهار کنند که به کدام طبقه‌ی اجتماعی تعلق دارند. مجله‌ی تایم مرتباً از مردم این سؤال را می‌پرسد که شما به کدام طبقه‌ی اجتماعی تعلق دارید؟ بالا، متوسط یا پایین؟ حیرت‌آور نیست که بسیاری از مردم پاسخ می‌دهند: طبقه‌ی متوسط. من حقیقتاً همیشه تحمل و صبر مردم طبقه‌ی متوسط را تحسین کرده‌ام. باید اعتراف کنم که اگر کسی از من سؤال کند، آیا شما عضوی از طبقه‌ی پایین اجتماع هستی یا خیر؟ من به او خواهم گفت: مادرت از آن طبقه است!!
جزو طبقه‌ی پایین اجتماع بودن، حقیقتاً نوعی توهین محسوب می‌شود. با این وجود بخش‌های عظیمی از قشر کارگر، متعلق به طبقه‌ی فقیر اجتماع هستند. تبعیض مربوط به اختلاف طبقاتی، اگر از تبعیض نژادی و تبعیض جنسی متداول‌تر نباشد، کمتر نیست.
چنین تصوری که ما از ساختار طبقاتی جامعه‌ی خود یعنی ثروتمند، متوسط فقیر و بالاتر یا پایین‌تر از متوسط داریم، عمیقاً ایدئولوژیکی و کاملاً اشتباه است. در حقیقت، ساختار طبقاتی ما بسیار شبیه به کشورهای پیشرفته‌ی کاپیتالیستی اروپا است. در فوق این ساختار، ما گروهی را داریم که در اروپا، بورژوازی نامیده می‌شوند. از آن جایی که این کلمه فرانسوی است، از آن استفاده نمی‌کنم. ما این گروه را «طبقه‌ی شرکت‌ها» می‌نامیم، چرا که بیشتر اعضای آن، اعضای ارشد شرکت‌های آمریکایی هستند. اینها افرادی هستند که درآمدشان عمدتاً از دارایی‌ها و اموالشان به دست می‌آید. در میان این افراد، بالاترین مقام متعلق به مدیران شرکت‌های بیمه و مدیران ارشد شرکت‌های عظیم است. سازمان‌هایی که نقش اساسی در بخش مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی ایالات متحده دارند.
در طبقه‌ی دیگر، ما اروپاییانی را داریم که بورژواهای کوچک نامیده می‌شوند؛ آنچه که ما «طبقات بالاتر از متوسط» می‌نامیم، شامل صاحبان شرکت‌های متوسط و متخصصین تربیت شده با درآمد بالا می‌شود. در زیر این طبقه، در تقسیم‌بندی قدرت، طبقه‌ی متوسط است که شامل کارگران و کارمندان بخش‌های خدماتی، کارخانه‌ای و دفتری می‌شود. افرادی که تحت نظارت کار می‌کنند و مشاغل تکراری دارند و دستمزد ساعتی می‌گیرند. طبقه‌‌ی کارگر، حدود ۶۰ درصد جمعیت ایالات متحده، یعنی اکثریت آن را تشکیل می‌دهد.

قدرت در بخش مراقبت پزشکی ایالات متحده
قدرت طبقاتی چگونه بخش پزشکی ایالات متحده را تعریف می‌کند؟ بسیار ساده است. در میان کشورهای سرمایه‌داری پیشرفته، ایالات متحده تنها کشوری است که برنامه‌ی مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی ملی (برنامه‌ای برای مراقبت‌های پزشکی جهانی که توسط دولت یا تأمین اجتماعی ایجاد شده باشد) ندارد. همچنین ایالات متحده تنها کشور در جهان پیشرفته است که مردم آن مزایای پوشش درمانی و بهداشتی خود را از کارفرمای خود دریافت می‌کنند. این وضعیت منحصر به فرد، در اثر قانون «تافت. هارتلی» به وجود آمده است که به موجب آن، کارگران ایالات متحده باید پوشش مزایای درمانی خود را توسط قراردادهای معامله‌ای جمعی و غیرمتمرکز دریافت کنند. به همین علت است که کارگران آهن و فولاد در شهر باتیمور که اتحادیه‌های قدرتمند دارد، از پوشش درمانی جامعی برخوردار هستند، در حالی که فروشندگان سوپرمارکت‌های محلی که اتحادیه ندارد، پوشش مزایای درمانی کمی دارند یا اصلاً تحت پوشش قرار ندارند. باید یادآور شوم که حتی آن بخش‌هایی که از بهترین پوشش خدمات درمانی برخوردارند، مانند کارگران بخش آهن و فولاد، نسبت به کارگران همکارشان در دیگر کشورهای پیشرفته سرمایه‌داری دیگر، از پوشش بسیار کمتری برخوردارند. علاوه بر آن، در ایالات متحده، کارگران در فضای ضد اتحادیه‌ای امروز، در حال از دست دادن پوشش خدمات درمانی‌شان می‌باشند. امروز کارگران بخش آهن و فولاد، ۳۲ درصد از مخارج درمانی خود را از جیب خودشان می‌پردازند که نسبت به ۵ سال قبل رشد ۵۰ درصدی داشته است. نزول وضعیت اقتصادی به قیمت جان انسان‌ها تمام شده است. بیش از یک میلیون نفر (که بیشتر کارگران و خانواده‌هایشان هستند) هر ساله بیمه‌ی درمانی خود را از دست می‌دهند و بقیه‌ی جمعیت ۶۲ میلیونی، شاهد کاهش پوشش مزایای درمانی خود و یا افزایش حق بیمه هستند.
گذشته از این، دقت داشته باشید که اگر مزایای بیمه‌ی درمانی شما به شغلتان بستگی داشته باشد، زمانی که شما از کار اخراج شوید، نه تنها حقوق خود را از دست داده‌اید بلکه پوشش مزایای خدمات درمانی شما و خانواده‌تان از بین می‌رود. به همین علت است که کارگران در ایالات متحده، به اخراج شدن به عنوان یک مشکل دوگانه نگاه می‌کنند؛ چرا که اخراج شدن از کار در ایالات متحده برخلاف دیگر کشورها به قیمت جان انسان‌ها نیز تمام می‌شود و دقیقاً هدف از وضع قانون تافت هارتلی نیز همین بوده است: نظم و ترتیب بخشیدن به نظام کارگری. کارفرماها به خوبی نسبت به ارزش مزایای درمانی وابسته به کار به عنوان ابزاری برای نظم بخشیدن به کارگران آگاهند. قانون تافت ـ هارتلی، همچنین ابتکار عمل را از طبقه‌ی کارگران ایالات متحده برای رفتار کردن به عنوان یک طبقه‌ی اجتماعی گرفته است. این قانون از برپایی اعتصاب‌های جمعی جلوگیری می‌کند و به همین دلیل است که این قشر نمی‌تواند برای مثال، در حمایت از کارگران معدن ذغال سنگ اعتصاب برپا کند. این ناتوانی در برپایی اعتصاب‌های جمعی به نفع کارگران، به طرز قابل ملاحظه‌ای قشر کارگر را تضعیف می‌کند. در این مورد نیز، هیچ کشور دیگری چنین قانونی ندارد. حتی تاچر نخست وزیر سابق انگلستان نیز نتوانست چنین قانونی را در مجلس انگلستان تصویب کند. اگر طبقه‌ی کارگر می‌توانست به عنوان یک جمعیت و طبقه‌ی اجتماعی اعمال فشار کند (مانند آنچه کارگران دیگر کشورها در برگزاری اعتصاب‌های عمومی برای رساندن صدایشان به دیگران انجام می‌دهند)، آن موقع این قشر قدرت کافی داشت تا دولت را مجبور کند به وسیله‌ی افزایش مالیات‌ها، برای کارگران خدمات درمانی فراهم کند.
ممکن است این سؤال برایتان پیش بیاید که چرا این وضعیت ادامه پیدا کرده و وخیم‌تر می‌شود. پاسخ این سؤال، وجود قدرت طبقاتی است؛ چرا که طبقه‌ی صاحبان شرکت‌ها مانند صاحبان بیمه و کارفرمایان بزرگ، دارای قدرت قابل توجهی در نظام سیاسی کشورمان هستند. این قدرت طبقاتی به اشکال مختلف خود را ظاهر می‌کند. یکی از این اشکال، افراد تصمیم‌گیرنده در مقامات بالای دولتی هستند که همگی از طبقات بالای اجتماعی می‌باشند: ۸۴ درصد اعضای دولت از طبقه صاحبان شرکت‌ها بوده‌اند. باقیمانده اعضای دولت نیز از «طبقه‌ی بالای متوسط» بوده‌اند و افراد بسیار کمی از طبقه‌ی زیر متوسط و طبقه‌ی کارگر، صاحب مناصب دولتی هستند. یکی از این افراد، یک سناتور از مری لند به نام «باربارا میکولسکی» است که پیش از انتخاب شدن به عنوان سناتور ایالات متحده، یک مددکار اجتماعی بود. به نظر می‌آید، سیاستمدارانی که پیشه‌شان به طبقه‌ی کارگری بازمی‌گردد، ترقی‌خواه‌ترین‌ها باشند، اما تعداد بسیار کمی از این افراد در کنگره‌ی آمریکا هستند. تأکید می‌کنم که چنین ترکیبی از افراد طبقات بالای اجتماعی در مناصب دولتی، در مورد نهادهای درمانی و پزشکی نیز صادق است. به عنوان مثال، افرادی را که در هیأت امنای دانشگاه جان هاپکینز و بیمارستان جان هاپکینز صاحب منصب هستند، در نظر بگیرید. این افراد همگی مدیران ارشد اجرایی قدرتمندترین شرکت‌های بیمه، بانکی و تولیدی در مری لند می‌باشند. عملاً در کل ناحیه‌ی بالتیمور بیمارستانی پیدا نمی‌شود که در هیأت اجرایی آن فردی از قشر کارگر وجود داشته باشد که اتفاقاً این قشر اکثریت جامعه بالتیمور را تشکیل می‌دهند.
این نکات باید روشن شوند؛ چرا که همیشه در کشور ما بر این موضوع تأکید شده است که اقلیت‌ها و زنان در مناصب قدرت قرار دارند و باید بدین وسیله، نهادها و مؤسسات را به علت تبعیضی که آنها در مورد به کار گرفتن زنان و اقلیت‌ها در این نهادها اعمال می‌کنند، محکوم کرد.
من شما را به انجام این کار تشویق می‌کنم، اما تأکید می‌کنم که اگر انگیزه شما افزایش نمایندگان قشر کارگر در مؤسسات است، در این جا قدرت طبقاتی نقشی اساسی بازی می‌کند. شما نه تنها باید در مورد نژاد و جنسیت اعضای نهادهای دولتی تحقیق کنید بلکه برای تغییر در ترکیب این نهادها و مناصب، باید به طبقه‌ی اجتماعی که این افراد به آن تعلق دارند توجه کافی داشته باشید. اگر شما بر این مورد تأکید کنید، با مقاومتی روبه‌رو خواهید شد که بسیار بزرگ‌تر از مقاومتی است که شما در مقابل رفع تبعیض نژادی و جنسی با آن مواجه هستید.
طریقه‌ی دیگری که در آن قدرت طبقاتی در سیستم سیاسی ما افزایش می‌یابد، از مسیر خصوصی‌سازی فرایند انتخاباتی است. همان طور که سناتور میکولسکی اخیراً اظهار داشته: «پول، شیر سیاست است» و این پول بیشتر از طرف طبقه‌ی صاحبان شرکت‌ها تأمین می‌شود. در سال ۲۰۰۰، ۹۲ درصد پول گوارایی که به دست اعضای کنگره (که تصمیم‌گیرنده در مورد مسایل درمانی و مالی است)، رسید، از طرف بیمه‌ها، بانکداری و انجمن کارفرمایان، شرکت‌های بیمارستانی، شرکت‌های داروسازی و انجمن‌های حرفه‌ای مانند AMA بود. در حقیقت، این سود ناشی از اتحاد طبقه‌ی شرکت‌ها و بالاتر از متوسط است که به سیاستمداران کمک مالی می‌کند و هدفی که از این پرداخت‌ها دنبال می‌شود و با موفقیت هم به آن دست پیدا کرده‌اند، دفاع از منافع و مصلحت حرفه‌ای و شرکت‌های آنها است.
در این جا باید به این نکته تأکید کنم که این وضعیت، اغلب نسبت به روشی که نیروهای ترقی‌خواه برای اجرای برنامه‌های خود انتخاب می‌کنند، تغییر پیدا کرده و حاد می‌شود. در حقیقت ما منفصل‌ترین جامعه‌ی ترقی‌خواه را در جهان کشورهای پیشرفته‌ی سرمایه‌داری داریم. گرایش ما به سمت متمرکز کردن توجه به جنسیت، نژاد، سن و یا گروه‌ها و موضوعات خاص است. در واقع ایالات متحده، کشور جنبش‌های اجتماعی است. من البته این تنوع را تحسین می‌کنم، اما در این زمینه ناکافی است. برای مثال، ایالات متحده قدرت‌مندترین انجمن افراد مسن را با نام “AARP” دارا است اما افراد مسن در این کشور، کمتر از هر کشور پیشرفته‌ی سرمایه‌داری دیگر تحت مراقبت قرار می‌گیرند. آنها حتی نمی‌توانند هزینه‌ی داروهایشان را از طریق بیمه‌ی خدمات درمانی دریافت کنند. وضعیتی مشابه را در مورد زنان مشاهده می‌کنیم. ما اکنون انجمنی قدرتمند متعلق به زنان داریم، اما زنان آمریکایی کمترین مرخصی را برای زایمان دریافت می‌کنند: ۴ هفته بدون حقوق. کشور سوئد، که سازمان زنان چندان قدرتمندی ندارد، به زنان این کشور ۱ سال مرخصی برای زایمان با حقوق می‌دهد.
چرا چنین تفاوتی وجود دارد؟ پاسخ، قدرت طبقاتی است. اگر شما طیفی از کشورهای سرمایه‌داری را در نظر بگیرید و آنها را به ترتیب کشورهای «دوست شرکت»ها (مانند آمریکا) تا «دوست کارگر» (مانند سوئد) طبقه‌بندی کنید، درخواهید یافت، هر جا که طبقه‌ی سرمایه‌داری بسیار قدرتمند است، پوشش مزایای درمانی بسیار ضعیف (چه در بخش عمومی و چه خصوصی) و شاخص‌های سلامتی بسیار ضعیف قابل مشاهده می‌باشد. این وضعیت ایالات متحده است. اما در کشورهایی که طبقه‌ی کارگر بسیار قدرتمند است و جنبش‌های کارگری قدرتمندی دارد (مانند سوئد که پس از پایان جنگ جهانی دوم، ۴۸ سال است که توسط حزب کارگر ادراه می‌شود) شما شاهد پوشش خدمات درمانی بسیار جامع، توزیع منابع به صورت برابر و شاخص‌های سلامتی بهتر می‌باشید: درسی که ما در ایجا فرامی‌گیریم، واضح است: مسأله مهم این است که ما باید در قدرت بخشیدن به جنبش‌های کارگری در ایالات متحده بکوشیم و در این راه مجبوریم، در جنبش‌های اجتماعی گوناگون سرمایه‌گذاری کنیم و به آن جنبش‌ها کمک کنیم تا متوجه باشند که مبارزه‌ی آنها مردمی است؛ تا به جای ایجاد تفرقه در میان قشر کارگر، به اتحاد آنان کمک شود. این در حقیقت بهترین روشی است که می‌توان به وسیله‌ی آن، وضعیت سلامتی مردم را ارتقا داد.
منبع: Monthly Review

منبع: ماهنامه سیاحت غرب ۱۳۸۳ سال دوم، شماره ۱۳
نویسنده : ویسنته ناوارو

مطالب مرتبط