روزنامه شرق، دوشنبه ۱۵ دی ۱۳۸۲ - ۱۲ ذیقعده ۱۴۲۴ - ۵ ژانویه ۲۰۰۴

احمدرضا همتی مقدم: هرمنوتیک (Hermeneutic) که به صورت سنتی به عنوان یک راه و روش تفسیر «متن» (Text) تعریف می شود در علم پزشکی امروز و در چند سال اخیر، جایگاه مناسب خود را یافته است. به گونه ای که چشم انداز گسترده ای را در حرفه پزشکی و تشخیص بیماری، فراهم آورده است. عمل رمزگشایی و فهمیدن معنای یک «اثر» کانون علم هرمنوتیک است. علم هرمنوتیک (Hermeneutics) مطالعه فهم و به ویژه وظیفه آن، فهم متون است. از زمان «شلایر ماخر» تا امروز بزرگان و اندیشمندانی چون «هایدگر»، «امیلیوبتی»، «پل ریکور» و «گئورگ گادامر» در زمینه هرمنوتیک و وجه فلسفی آن و نوع کاربرد آن، سخنان فراوانی بیان کرده اند. این که هرمنوتیک روشی برای تفسیر متن است،  همانگونه که «امیلیوبتی» در کتاب «نظریه عام تأویل» به دنبال آن است و به امید به ضابطه درآوردن نظریه ای عام و جامع برای همه اشکال تأویل تلاش می کند. و یا این که هرمنوتیک، قواعدی برای علوم تعریف نمی شود بلکه کوششی فلسفی برای توصیف فهم است، آن گونه که «گادامر» در پی آن است و در کتاب «حقیقت و روش» آن را بسط داده است، خود محل بحث بسیاری از متفکرین و ایجاد منظرهای متفاوت در علم هرمنوتیک شده است.

رویکرد هرمنوتیکی به پزشکی، آن عمل رمزگشایی می باشد که از فحوا و معنای ظاهر که همان علائم ونشانه های بیماری می باشد به معنای نهفته و مکنون آن که تشخیص بیماری است، رسید.

هرمنوتیک در کاربرد سنتی خود، ناظر به تفسیر متن است که به طور کلاسیک این متون، در حوزه هنر، ادبیات یا علوم انسانی است. ولی برای این که فهم هرمنوتیکی را در حوزه علم پزشکی وارد کنیم ابتدا باید به تعریف صحیحی از «متن» دست یابیم. استفان دانیل (Stephen L. Daniel) متن را به صورت زیر تعریف می کند «مجموعه ای از علائم و نشانه ها که با هم یک کلیت را تشکیل می دهند و با تفسیر آن معنایی را به ذهن متبادر می کنند.» در نتیجه یک «متن» می تواند یک «شعر»، «داستان» یک واقعه تاریخی و ... باشد، اما در پزشکی «متن»، شخص بیمار است و هدف عمده کاربرد هرمنوتیکی در پزشکی، تفسیر و تأویل بیمار است. کانت در کتاب «نقد عقل محض» بیان می کند که تمام دانش و دانسته های ما با تجربه آغاز می شودو انسان دانش خود را از طریق آنچه در جهان اطرافش تجربه می کند به دست می آورد که آن را «علم» می نامیم. البته در ورای این تجربه، علم جزء دیگری نیز دارد که در واقع دانش تجربی عملی ما است که هر شخصی آن را در سرتاسر زندگی خود کسب می کند. «گادامر» آن را بخشی از یک گفت وگوی هرمنوتیکی (dialogical hermeneutic)می نامند. وی در کتابی با عنوان «رمز سلامتی» (Enigma of health) که در سال ۱۹۹۶ چاپ شد، به طور مفصل این تجربه عملی یا «تجربه دانش محور» (Scientific Practice) را مورد بحث قرار می دهد. از نظر وی، این نوع از دانش و علم، ذهنی (Subjective) و غیرقابل تصدیقند و جامع و فراگیر نیستند. اما همین نوع دانش عملی برای پزشک مهم است و در تشخیص و درمان بیماری وی را یاری می رساند. گادامر، بین دانش علمی و عمل علمی تمایز قائل می شود. از نظر او، تجربه ها، همیشه با شخص تجربه گر و وضعیتی که تجربه می شود ارتباط دارد. در نتیجه به علت وجود این توابع لاینفک در یک عمل علمی، یک تضاد درونی و ذاتی بین مفهوم واقعی و مطلوب تئوری علمی و حقیقت عمل علمی وجود دارد. به همین دلیل او تجربه دانش محور را کاملاً ذهنی و براساس شخص تجربه گر می داند. در واقع باید بین تأمل عینی (Objective) و ذهنی تمایز قائل شد.

برای یافتن یک حقیقت عینی نیاز به روش های علوم طبیعی می باشد ولی ادراک یک حقیقت ذهنی نیاز به استفاده از روش هرمنوتیکی دارد. تنها اختلالات، آناتومی و فیزیولوژی حائز اهمیت نیستند بلکه نحوه تلقی بیمار از بیماری خودش و آنچه پزشک در تقابل با نشانه های بیماری، از آن دریافت می کند نیز اهمیت دارند و این یک حقیقت ذهنی است. در چارچوب تفکر طبیعت گرایانه نمی توان انسان را در مقام یک شخص به طور کامل فهمید. هر انسانی، افقی از فهم، پیش رو دارد و تنها هنگامی دو نفر به فهم کامل هم،  دست می یابند که افق های فهمشان در هم بیامیزد. نظریه هرمنوتیکی در علم پزشکی به پزشک در مقیاس کامل تری در شناخت انسان و بیماری در او یاری می رساند. ولی مسئله اساسی در علم هرمنوتیک این است که چگونه افق پزشک می تواند با افق بیمار وفق داده شود. در واقع داشتن نوعی پیش فهم از علوم پایه پزشکی و کارکلینیکی لازم است وگرنه هیچ گونه تفاهمی روی نخواهد داد. در پزشکی عملی، دانش پزشکی، تماماً جمع آوری حقایق تمیز داده شده نیست بلکه بیشتر، فرمی از شناخت کیفی (Know- how) می باشد که در ارتباط تنگاتنگی با حقیقت است. درمانی را که یک پزشک برای بیمارش در نظر می گیرد، در برگیرنده مفهوم، شناخت کیفی عملی می باشد که از دانش تئوری متفاوت است. این شناخت کیفی مستلزم این است که پزشک برای موفقیت در هدایت و درمان بیمارش باید وارد دنیای خود بیمار شود و بداند که رابطه وی با بیمارش در حین درمان، رابطه ای کاملاً دو طرفه و تنگاتنگ است و در طولانی مدت ایجاد می شود. در نتیجه، پزشک باید معلومات علم پزشکی و دانشی را که به طور تجربی در تجربه های پزشکی خویش کسب کرده است با هم به کار بندد. پروفسور «لدر» (Leader) بیان می کند، آنچه را که دانشمند به عنوان حقایق عینی (Objective) جمع آوری می کند در واقع عینی نیستند،  چون قبلاً توسط تئوری هایی که او در سر داشته،  صورت بندی شده بوده است و تئوری ها نیز به وسیله جنبه های ارزشی، فرهنگی و اجتماعی که دانشمند در آن زندگی می کند شکل داده می شود و نتیجه می گیرد که تمام علوم، ذهنی هستند چون تمام تفسیرها ذهنی می باشد. وی در توصیف هرمنوتیکی از ارتباط بالینی بین بیمار و پزشک، ذهنی بودن علم پزشکی را ثابت می کند. در رویکرد هرمنوتیکی، بیمار یک ظاهر جسمانی دارد که در واقع صورت خارجی یک «حقیقت» نهفته و پوشیده است و برای تفسیر او علاوه بر متن اولیه که خود بیمار است باید چند متن فرعی و ثانوی دیگر را نیز تفسیر کرد. در یک پروسه پزشکی بین بیمار و پزشک،  خود بیمار اولین متنی است که باید تفسیر شود که منظور از آن بیماری و یا دستگاه های بدن نیست بلکه کلیت بیمار است که شامل شخصیت، تاریخچه زندگی، علائق و نگرانی های او، و نوع تلقی او از بیماری، می باشد. و این متن اولیه سرانجام درمان نهایی را تعیین می کند. به تعبیر مولانا:

«چون بدانستی سبب را، سهل شد

دانش اسباب، دفع جهل شد»

پر واضح است که تفسیر این متن کاملاً ذهنی می باشد و نه یک حقیقت عینی.

متون فرعی عبارتند از:

- ۱. مجموعه علائم بیمار به منزله یک متن:

این متن متشکل از نشانه های بیماری است که زندگی نرمال شخص را مختل کرده اند، این نشانه ها ممکن است حسی باشد مانند درد یا عملکردی باشد مانند از دست دادن نیروی عضلانی. اولین قدم در تفسیر و تأویل این قبیل نشانه ها خود بیمار است. اگر بیمار بتواند مشکل خود را به خوبی ترسیم کند و درمانی برای آن در نظر بگیرد، و نشانه ها و علائم بیماری بر مبنای درمان او از بین برود، او دیگر نیازی به کمک پزشکی ندارد. پس این اولین جنبه متن فرعی به وسیله خود بیمار تفسیر می شود. و اگر بیمار نتواند خود را تفسیر کند آنگاه درصدد کمک پزشکی خواهد بود.

- ۲. متن شرح حال بالینی Narrative text) ):

در واقع شرح حال بالینی، بخش روتینی از هر معاینه پزشکی است و البته مستلزم این است که بیمار برای پزشک به خوبی مشکلش را توضیح دهد و مشخص کند که چگونه زندگی نرمال او مختل شده است. سه مؤلف متن شرح حال: بدن بیمار، شخص بیمار و پزشک است. بدن نشانه ها را ایجاد می کند و بیمار با بیان این نشانه ها در قالب کلمات به آنها معنا می دهد، و پزشک با طرح سئوالات هدایت شده به بیمار در توصیف دقیق نشانه ها کمک می کند. در نهایت پزشک برای ثبت گزارش پزشکی می نویسد که بیمار چنین می گوید، و آن را در قالب کلمات خودش ثبت می کند. این دو متن (یعنی متن علائمی و متن شرح بالینی) به طور واضح و روشنی، ذهنی هستند چون نتیجه ای از تجربه های بیمار و پزشک است. به عنوان مثال توصیف درد براساس تجربه های قبلی بیمار و پزشک از درد است. حتی وقتی که درد درجه بندی شود مثلاً از ۱ تا ۱۰، درجه ۱۰ شدیدترین دردی است که احساس می شود و در نتیجه کاملاً ذهنی است. دقت کنید، بیماری که یک تجربه قبلی از شکستن دنده داشته است،  به درد مچ پای شکسته خود، درجه ۵ می دهد و بیماری که هیچ تجربه قبلی از چنین دردی نداشته است، ممکن است درد کشیدگی مچ پا را درجه ۸ بدهد و کاملاً مبرهن است که هیچ راه عینی برای توصیف و بیان درد وجود ندارد.

- ۳. متن معاینه جسمانیPhysical text) ):

این متن نتیجه ای از معاینه بیمار است و کاملاً توسط پزشک تألیف می شود و ادراکی و دریافتنی است و مستلزم استفاده از حواس پنجگانه و تقویت آنها توسط وسائل تکنولوژی می باشد (مانند گوشی پزشکی که به پزشک اجازه می دهد تا صدای قلب را بهتربشنود)

پزشک توسط معاینه فیزیکی علائم (Sign) مخفی که بیمار آن را در نمی یابد، پیدا می کند. در جریان معاینه، بدن به صورت یک پدیده عینی دیده می شود، به صورت تجمعی از سلول ها، ارگان ها و بافت ها ولیکن ترکیب و ساختار این متن معاینه جسمانی کماکان ذهنی و براساس استدلال ها و آموزش های قبلی پزشک می باشد. در واقع، پزشک براساس شرح حال بیمار، به دنبال علائمی خاص در طول معاینه است. همچنین استفاده از وسائل تکنولوژی براساس تجربه قبلی و آموزش پزشک می باشد.

- ۴. متن بررسی های پیراپزشکی Instrumental text) ):

این متن، همان تست های تشخیصی می باشد که پزشک برای تشخیص صحیح از آنها استفاده می کند. این متن، مهمترین جنبه عینی یک معاینه کلینیکی است. تست های تشخیصی شامل، ارزیابی بیوشیمیایی خون، بررسی اجزای خون، عکس رادیولوژی، سونوگرافی، نوار قلب و ... می باشد. از یک جنبه این متن عینی است چون با یک روش مکانیکی انجام می شود و از طرفی دیگر، ذهنی است چون کماکان نیاز به تفسیر دارد. به عنوان مثال ممکن است یک رادیولوژیست با تجربه یک شکستگی کوچک را که علتی برای درد بیمار است به خوبی تشخیص دهد ولی یک رادیولوژیست کم تجربه ممکن است همان عکس را نرمال تفسیر کند.

هدف بیمار و پزشک در تفسیر این متون همانا رسیدن به تشخیص بیماری و تفسیر آن است. در نهایت، صحت تشخیص براساس مؤثر بودن درمان تأیید می شود. در این متون، نقش پزشک و بیمار هم نقش مؤلف است و هم نقش خواننده. بیمار خواننده است چون بایدمعنایی از نشانه های بیماریش را به خوبی برای پزشک توصیف کند و پزشک یک مؤلف است در هدایت بیمار برای توصیف دقیق نشانه هایش و یک خواننده است، چون باید تمام اطلاعات کلینیکی جمع آوری شده را تفسیر کند.

پزشکی مدرن بیشتر بر روی درمان بیماری متمرکز شده است تا درمان مشخصی که بیماری دارد. از منظر هرمنوتیکی، بیماری، بخشی از یک کل مجموعه در نظر گرفته می شود و ابتدا خود شخص، مطالعه و فهمیده می شود، سپس به درمان شخص اقدام می شود. پیش فرض ها و زمینه هایی که یک پزشک باید داشته باشد تا براساس آنها به طور صحیح یک بیمار را تفسیر کند شامل آموزش پزشکی و تجربه عملی است. پزشک وقتی بیمار را به عنوان یک «متن» در نظر گرفت باید تشخیص دهد که نشانه های بیماری شخص معانی خاصی در چارچوب روش زندگی بیمار، تاریخچه قبلی و فعلی او از بیماری و وضعیت او در زمان حال دارد. به عبارت دیگر، هر عبارت و جمله ای، معانی خاصی را در هر متن خاصی دارا هستند. علاوه بر علائم و نشانه های بیماری، پزشک از ابزار دیگری نیز مانند معاینه فیزیکی، تست های خونی، نوار قلب و ... برای تشخیص صحیح و درمان استفاده می کند. رویکرد هرمنوتیکی به پزشکی، این حقیقت را به دنبال دارد که هر «بیماری» (Disease) نشانه های بی شماری را ممکن است بروز دهد و دو شخص بیمار با یک بیماری خاص ممکن است نشانه های کاملاً متفاوتی را نشان دهند. در نتیجه نیاز به یک مطالعه و فهم کلی تری از شخص بیمار و بیماری می باشد. ارتباط بین پزشک و بیمار باید به صورت متقابل و دوطرفه باشد. مدل ارتباط دو طرفه بیمار و پزشک بسیار شبیه مدل گفت وگوی «گادامر» است. گادامر اعتقاد دارد که تفسیرگر یک متن معناهایی را به متن تحمیل می کند و متن نیز معنایی را به مفسر عرضه می کند و در این روش، حقیقت یافت می شود. او اعتقاد دارد که مفسر به وسیله پیش فرض ها و زمینه های قبلی اش که شامل فرهنگ سنت، زبان و منفعت های عملی است، تحت تأثیر قرار گرفته می شودو متن نیز تحت تأثیر مؤلف آن و زمینه های تاریخی است. به طور مشابه، پزشک نیز باید معناهایی را از نشانه های بیمارش استنباط کند و بیمار نیز دریافتی را که از علائم بیماریش دارد برای پزشک توضیح می دهد. بیمار با پزشک یک رابطه پس خورد (Feed back) برقرار می کند که با بهبودی از بیماری یا پیشرفت و بدتر شدن بیماریش مرتبط می باشد. پزشک نیز به وسیله ادامه همان درمان یا تغییر درمان، پاسخگوی آن است. در این منظر، فهم کاملی از بیمار تنها با تشخیص حاصل نمی شود بلکه به صورت تدریجی افزایش می یابد تا وضعیت بیماریِ بیمار، به طور کامل مشخص شود. در واقع با فهمیدن آنچه در مغز، قلب، ریه و کلیه ها اتفاق می افتد نمی توان آنچه را که در بدن به عنوان یک «کل» اتفاق می افتد، فهمید. دانستن این که هر ارگان از بدن چه کاری انجام می دهد هیچ چیزی در زمینه این که کل ارگان ها با هم و در ارتباط با هم انجام می دهند به ما نمی دهد. هدف نهایی عملکرد هر ارگان و سیستم بدن که ایجاد سلامت و دوام وجود انسانی می باشد نتیجه ای از تداخلات بین ارگان های مختلف و تداخلات آنها با محیط است. «بیماری» در تفکر پزشکی امروز فقط در درون بدن جست وجو می شود. البته ممکن است محیط به عنوان یک علت بیماری در نظر گرفته شود، اما به عنوان یک جزء مکملی از بیماری در نظر گرفته نمی شود. برای پزشکی امروز آنچه مهم است تنها تصحیح ارگان هایی است که عملکرد خود را صحیح انجام نمی دهند در حالی که تصحیح ارتباط بیمار با محیط نیز مهم است و اگر این تداخلات و ارتباطات بین بیمار و محیط اصلاح نشود ممکن است کارکرد ارگان ها بهبود یابد ولی اختلال کلی بدن از بین نرود و باز در زمانی دیگر این ناکارآمدی مجدداً  رخ دهد. به تعبیر مولانا:

چشم آخِر بین تواند دید راست
چشم آخُربین غرور است و خطاست

محیط انسانی در سلامت انسان بسیار مؤثر است؛ تماس انسان با انسان های دیگر باعث برانگیختن هیجانات و واکنش های جسمانی می شود. یک ارتباط مختل بین یک مستخدم و کارفرمایش ممکن است باعث ایجاد یک محیط کاری پراسترس برای او شود که می تواند در نهایت باعث سکته قلبی یا مغزی گردد. آسانترین راه تجویز دارو می باشد ولی بهترین راه و ثابت ترین روش نمی باشد. این تنها یک راه حل موقت برای مشکل بیمار است و باید ارتباط بین او و رئیسش اصلاح شود.

«جان دوی» که یکی از متفکرین صاحب نام در زمینه فلسفه طب است اعتقاد دارد که پیشرفت دانش های بیوشیمی ، ایمونولوژی و آناتومی به تنهایی مشکلات پزشکی امروز را حل نخواهند کرد، بلکه باید این دانش ها و فنون را در ارتباط با تماس ها و ارتباط های بیمار با محیط و درون بدنش بفهمیم و به کار ببندیم. رویکرد هرمنوتیکی این چشم انداز گسترده را پیش روی ما می گشاید البته اختلافی که بین تفسیر و تأویل در پزشکی و تأویل و تفسیر در علوم دیگر وجود دارد این است که صحت تفسیر طبی در طول زمان مشخص می شود. و از این نظر تفسیر پزشکی در یک معنایی می تواند معتبر شناخته شود، اما در تفسیر یک متن یک چنین رسیدگی و تحقیق روشن و واضحی وجود ندارد. در پزشکی، متن بیمار است و این متن یک ماهیت ثابت بین انسان ها ندارد. وظیفه پزشک تنها فهمیدن روندهای روانی و جسمی بیمار نیست بلکه باید اثرات تغییرات در آنها را نیز بررسی کند. «هابرماس» پیشنهاد می کند که قبل از فهم بیمار به عنوان یک شخص بیمار باید ابتدا خود «شخص» را فهمید و سپس آن را تفسیر کرد. با توجه به آنچه گفته شد رویکرد هرمنوتیکی به پزشکی مستلزم این است که برای تفسیر و تأویل و رسیدن به یک تشخیص صحیح و درمان مناسب باید بیمار را به عنوان یک «متن» در نظر بگیریم و علاوه بر خود بیمار به عنوان متن اولیه یکسری متون فرعی نیز وجود دارد، که در تفسیر و تأویل بیمار، راهگشا هستند. در تحلیل هرمنوتیکی، این که چرا بیمار، چنین بیماری پیدا کرده است تنها مد نظر نیست، بلکه باید خود شخص، نوع ارتباط او با محیط و تلقی بیمار از بیماریش را مدنظر قرار داد. هرمنوتیک در پزشکی یعنی نگاه کردن به بیمار از منظری بالاتر و نباید تنها به دنبال اصلاحِ کارکرد مختل ارگان ها بود، بلکه باید کلیت بیمار را بهبود بخشید.

پی نوشت ها در دفتر روزنامه موجود است.