شعار بیمه همگانی درمان ایرانیان و بیمه کردن تمام افراد کشور سال‌هاست از دهان مسوولان به گوش مردم می‌رسد؛ اما همین جمعیت بیمه شده نیز در دریافت خدمات مشکلات زیادی دارند. پوشش نامطلوب بیمه‌ای در کشور موجب شده بیمه درمان برای بیشتر مردم کشورمان عمق کافی نداشته باشد و نتواند بسیاری از نیازهای آنان را پاسخ گوید. در حقیقت صنعت بیمه درمان کشور، دریایی به عمق یک بند انگشت شده است.
«با بیمه قرارداد نداریم، دفترچه بیمه نمی‌پذیریم، باید آزاد بپردازید.» این جملات هنگام بیماری که شرایط برای فرد سخت‌تر از همیشه است تبدیل به جملاتی روزمره شده است. عموما اگر به مطب، بیمارستان، مرکز بهداشتی و تشخیصی بخش خصوصی مراجعه کنید اغلب با چنین جملاتی مواجه می‌شوید.
شمار زیادی از بیمه‌شدگان هر روز در مطب پزشکان متخصص و فوق‌تخصص و هنگام ‌گرفتن برخی اقلام دارو، حق ویزیت و پول دارو را با نارضایتی پرداخت می‌کنند و از خدماتی که براساس دفترچه دریافت می‌کنند رضایت ندارند. دفترچه‌های بیمه در مطب بیشتر پزشکان متخصص و فوق‌تخصص که حق ویزیت آنها نیز 2 برابر شده است، فقط برای نوشتن دارو کاربرد دارد؛ اما در مواردی داروهایی که این متخصصان تجویز می‌کنند نیز مشمول بیمه نیستند.
داشتن یک دفترچه بیمه بی‌اثر که بسیاری از موسسات خصوصی (و گاهی دولتی) آن را نمی‌پذیرند ولی فرد را مخیر می‌کنند که در هر زمان به هر پزشکی مراجعه کند و دستورات درمانی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و دیگر خدمات پیراپزشکی تشخیصی درمانی را دریافت کند، یک پدیده ناخوشایند برای نظام سلامت کشور است.

دیده‌ای که متاسفانه بسیار رواج دارد.
در حقیقت یکی از اشکالات وارد به سازمان‌های بیمه‌گر در کشور نبود اثر بخشی کافی دفترچه‌های بیمه و تحمیل هزینه‌های درمانی به بیمه‌شدگان است. در عمل بسیاری از مراکز درمانی حاضر به پذیرش فرد با بیمه نیستند.

قانونی که اجرا نمی‌شود
شاید بسیاری تصور کنند قانون خاصی برای الزامی کردن مراکز درمانی به پذیرش بیماران بیمه شده وجود ندارد و این مراکز از سر لطف، بیماران را پذیرش می‌کنند و هر زمانی هم که دوست دارند می‌توانند قرارداد خود را با بیمه فسخ کنند و به مراجعه‌کننده بگویند با بیمه قرارداد نداریم. این اتفاقی است که اکنون می‌افتد، اما واقعیت چیز دیگری است. مراجعه به قوانین مصوب مجلس شورای اسلامی نشان می‌دهد ماجرا چیز دیگری است.
در سال 1373، قانونی با عنوان بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید که در ماده 17 این قانون تاکید شده تمامی بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‌های پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. در تبصره این ماده قانونی آمده است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و شیوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران برساند.
در ادامه این تبصره تاکید شده است همچنین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون، تمامی موازین، مقررات، روش‌های نظارتی و آیین‌نامه‌های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذی‌ربط تهیه کرده و به تصویب مراجع مربوط برساند.
براساس این ماده قانونی، همه بیمه‌شدگان می‌توانند به همه بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی و درمانی و تشخیصی و مطب پزشکان در سراسر کشور مراجعه کنند و صرفا با پرداخت سهم بیمه شده از خدمات این مراکز استفاده کنند. با وجود این، هم‌اکنون بسیاری از پزشکان و بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها و دیگر مراکز بهداشتی و درمانی، این قانون را نادیده گرفته‌اند و در یک قانون‌شکنی آشکار، بیمه‌شدگان را پذیرش نمی‌کنند؛ البته نه بیمه‌ها و نه هیچ یک از مسوولان تمایلی به برخورد با این مراکز ندارند و ترجیح می‌دهند سکوت کنند.
متاسفانه در قانون بیمه همگانی، هیچ ضمانت اجرایی خاصی پیش‌بینی نشده است و به عبارت دیگر، قانونگذار تکلیفی را به عهده بیمارستان‌ها و پزشکان و دیگر مراکز مربوط گذاشته، ولی تعیین نکرده است در صورت تخطی از این تکلیف، چه مجازاتی در انتظار آنان است. حتی اگر وزارت بهداشت یا رفاه بخواهد در این موارد برخورد کند با وجود قوانین متناقض دیگر نمی‌تواند مداخله جدی داشته باشد.

بیمه‌های رنگارنگ
وضعیت موجود در بیمه‌های درمانی کشور، وضعیت پیچیده‌ای از انواع بیمه‌های مختلف است که در قالب بسته‌های خدماتی متفاوت به ارائه خدمات می‌پردازند.
بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در بیمارستان‌های این سازمان، خدمات درمانی رایگان دریافت می‌کنند و می‌توانند هزینه اورتز و پروتز خود را از سازمان دریافت کنند. بیمه‌شدگان سازمان خدمات درمانی مراکز خود را دارند. سازمان دیگر با بعضی مراکز طرف قرارداد است که هزینه‌ها را می‌پردازد. این تنوع در دفترچه‌ها و خدمات همواره مورد اعتراض بیمه‌شدگان بوده است. در حقیقت بیمه‌شدگان هر سازمانی از مزایایی برخوردارند که شاید بیمه‌شدگان سازمان دیگر از آن بی‌بهره باشند.
در سازمان تامین اجتماعی، پوشش بیمه‌ای اجباری مبتنی بر شغل با مشارکت کارفرما و بیمه‌شده و مبتنی بر مشارکت در پرداخت حق بیمه تعریف شده، توانسته وضعیت با ثباتی را برای گروه‌های کارگری و مشاغل آزاد فراهم کند.
در سازمان بیمه خدمات درمانی، رویکردی که برای بیشتر بیمه‌شدگان وجود دارد مبتنی بر بودجه‌های دولتی در قالب سرانه است. این روش در پوشش‌های جمعیتی مختلف (از پوشش مبتنی بر شغل در صندوق کارکنان دولت تا پوشش مبتنی بر اقامت در روستا‌ و نیز پوشش مبتنی بر وضعیت اجتماعی در صندوق دیگر اقشار و رویکرد رها شده در صندوق خویش‌فرمایان) دیده می‌شود.
در کمیته امداد حضرت امام خمینی(ره)، سازمان بهزیستی و صندوق خویش‌فرمایان بستری شهری، رویکرد موجود رویکرد بیمه‌ای نیست و بیشتر با پوشش‌های حمایتی سازگار است.
وضعیت موجود در سازمان‌هایی چون شرکت نفت، شهرداری و... به نوعی پوشش بیمه اجتماعی سلامت در ابعاد محدود و قشری است. در این سازمان‌ها مشارکت کارگران و کارفرمایان به گونه‌ای است که بیشتر متوجه مشارکت کارفرماست و به طور علنی مشارکت بیمه‌شدگان (یا مستخدمان) کمتر است. این صندوق‌ها رسما به بخش بهداشت و درمان توجهی ندارند و برای خود قواعد خاصی را در چارچوب قوانین شرکت‌های دولتی وضع کرده‌اند.

منابع متفاوت
تفاوت در بیمه‌ها تنها در نوع ارائه خدمات آنها نیست، بلکه بیمه‌های کشور در خصوص تامین منابع مالی خود نیز شیوه‌های متفاوت دارند. وضعیت تامین مالی موجود در بیمه‌های درمانی کشور، ترکیبی از بیمه‌های اجتماعی سلامت، بیمه‌های درمانی، بیمه‌های مبتنی بر جامعه و حمایت‌های اجتماعی است. در سازمان تامین اجتماعی پوشش بیمه‌ای اجباری مبتنی بر شغل، با مشارکت کارفرما و بیمه‌شده و مبتنی بر مشارکت در پرداخت حق بیمه تعریف شده است. این وضعیت توانسته وضعیت با ثباتی را برای گروه‌های کارگری و مشاغل آزاد فراهم کند. در اینجا فرد درصد مشخصی از حقوق خود را پرداخت می‌کند و دیگر تعداد بیمه‌شدگان نقشی در پرداخت او ندارند.
داشتن یک دفترچه بیمه بی‌اثر که بسیاری از موسسات خصوصی (و گاهی دولتی) آن را نمی‌پذیرند
اما در سازمان بیمه خدمات درمانی وضع این‌گونه نیست. رویکردی انتخابی در این سازمان مبتنی بر بودجه‌های دولتی در قالب سرانه است و با روش‌های گوناگون در پوشش جمعیت (از پوشش مبتنی بر شغل در صندوق کارکنان دولت تا پوشش مبتنی بر اقامت در روستا‌ و نیز پوشش مبتنی بر وضعیت اجتماعی در صندوق دیگر اقشار و بدون قاعده خاص در صندوق خویش‌فرمایان) ادامه پیدا می‌کند. کارکنان دولت باید مبلغ ثابتی را که هر ساله تعیین می‌شود برای خود بپردازند و برای هر یک از افراد تحت تکفل خود نیز مبلغی جداگانه بپردازند. بیمه روستاییان تنها مبتنی بر اقامت فرد در روستاست. در اینجا کل مبلغ حق بیمه را دولت پرداخت می‌کند و فرد هیچ پولی نمی‌پردازد. این در شرایطی است که وضعیت مالی برخی از کسانی که در روستاها اقامت دارند به مراتب بهتر از کارگران یا کارمندان دولت است. در دیگر اقشار نیز عمدتا دولت هزینه بیمه را می‌پردازد. خویش‌فرمایان نیز عمدتا خود هزینه بیمه را پرداخت می‌کنند.
وضعیت بیمه‌ای سازمان‌هایی چون شرکت نفت، صدا و سیما، بانک‌ها، شهرداری و... به نوعی پوشش بیمه اجتماعی سلامت است؛ اما در این سازمان‌ها مشارکت کارکنان و دولت به نحوی است که بیشتر متوجه مشارکت دولت است و بوضوح هزینه پرداختی از سوی بیمه‌شدگان کمتر است و خدمات بهتری دریافت می‌کنند.

بیمه ایرانیان
در دی‌ماه امسال شاهد بودیم سرپرست سازمان بیمه خدمات درمانی اعلام کرد افراد فاقد بیمه درمان پس از مراجعه به مراکز و ادارات بیمه خدمات درمانی فرم ثبت نام را پر و با پرداخت مبلغ 33 هزار تومان حق بیمه برای یک سال (ماهانه 2 هزار و 750 تومان که معادل 50 درصد حق بیمه کارکنان دولت است) دفترچه بیمه خود را دریافت می‌کنند. البته متقاضیان دریافت دفترچه بیمه باید فاقد هرگونه سابقه بیمه نزد سازمان‌های بیمه‌گر باشند. این دفترچه‌ها یک ساله صادر می‌شود و متقاضیان با پرداخت 33 هزار تومان برای هر نفر برای یک سال از دفترچه بیمه خدمات درمانی بهره‌مند می‌شوند و پس از پایان مهلت باید نسبت به تمدید آن اقدام کنند. در این طرح پیش بینی شده افرادی که فاقد دفترچه درمانی‌اند، اما توان پرداخت حق بیمه را ندارند به کمیته امداد معرفی شوند و در صورت تایید کمیته امداد یا به صورت رایگان یا به هر اندازه که توانایی پرداخت آن را دارند، بیمه شوند. دکتر کارآموز، سرپرست سازمان بیمه خدمات درمانی تعداد افراد فاقد بیمه را 8 میلیون نفر برآورد می‌کند.

بیمه و زیرمیزی
پدیده ناخوشایند زیرمیزی چند سالی است بیماران بیمه شده را گرفتار خود کرده است. بسیاری از بیمه‌شدگان در مراجعه به پزشک با درخواست مبلغی خارج از تعرفه بیمه مواجه می‌شوند. با این درخواست عملا دفترچه‌های بیمه کارایی واقعی خود را از دست می‌دهند.
همه می‌دانند زیرمیزی پول زور است و دریافت آن کاری ناپسند به شمار می‌آید، اما با ناپسند جلوه دادن آن نمی‌توان از شیوع پدیده یاد شده جلوگیری کرد. در حال حاضر عدم نظارت صحیح و کامل دولت و متولیان بیمه کشور بر درمان بیماران و در اختیار نداشتن ابزار کافی، از دیگر عوامل زمینه‌ساز در به وجود آمدن این پدیده است. در ضمن، پایین بودن تعرفه‌های پزشکی و بیشتر نامتعادل بودن آن بستر برخورد قانونی با این پدیده را ضعیف‌تر می‌کند.
دکتر حسینعلی شهریاری، اعمال تعرفه دولتی در بخش خصوصی را یکی از دلایل اصلی شکل‌گیری و افزایش زیرمیزی پزشکان عنوان می‌کند و میگوید: بیشتر پزشکان از اعمال تعرفه دولتی در بخش خصوصی گله‌مندند و این امر عاملی می‌شود تا از طریق زیرمیزی میزان دریافتی تعرفه دولتی را جبران کنند.
نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی می‌افزاید: در شرایط حاضر با این‌که در تعیین تعرفه، هماهنگی لازم میان دولت و نظام پزشکی صورت گرفته، اما همچنان شاهد اخذ زیرمیزی از سوی پزشکان هستیم.
شهریاری می‌گوید: برخی پزشکان بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه و دولتی 5 تا 20 برابر تعرفه دولتی از بیماران زیرمیزی دریافت می‌کنند و این زیبنده جامعه پزشکی نیست.
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس خاطرنشان می‌کند: تاکنون برخورد جدی با پزشکانی که مبادرت به اخذ زیرمیزی از بیماران می‌کنند صورت نگرفته و این مساله باعث افزایش این معضل بخصوص در بیمارستان‌های دولتی و طرف قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر شده است.
وی با تاکید بر برخورد جدی با پزشکانی که مبادرت به دریافت زیرمیزی از بیماران می‌کنند، می‌گوید: زیرمیزی برخی پزشکان قداست جامعه پزشکی را خدشه‌دار کرده است، بنابراین ایجاب می‌کند برخورد با این‌گونه پزشکان متخلف به گونه‌ای صورت گیرد تا دیگر پزشکی جرات انجام چنین کاری را نکند.

در انتظار فرداها
رهبر معظم انقلاب در فرمایش‌های خود عنوان کرده‌اند ما می‌خواهیم اگر کسی در خانواده‌ای مریض باشد جز رنج بیماری رنج دیگری نداشته باشد؛ اما متاسفانه همچنان با شکایت‌های مردم از وضعیت سیستم درمانی، بی‌پولی و... مواجه هستیم. برخورداری تمامی آحاد جامعه از بیمه درمان قطعا گامی موثر در جهت تحقق این هدف است؛ مشروط بر این‌که بیمه از عمق مناسب نیز برخوردار باشد. باید دید دولت تا چه اندازه در رسیدن به هدف خود که ایجاد بیمه یکپارچه درمان است موفق می‌شود و آیا خواهد توانست بیمه را به جایگاهی که باید برسد برساند یا همچنان شاهد آشفته بازار فعلی خواهیم بود.

منبع: / روزنامه / جام جم ۱۳۸۷/۱۲/۱۱
نویسنده : علی اخوان بهبهانی