هرمنوتيك (Hermeneutic) كه به صورت سنتي به عنوان يك راه و روش تفسير «متن» (Text) تعريف مي شود در علم پزشكي امروز و در چند سال اخير، جايگاه مناسب خود را يافته است. به گونه اي كه چشم انداز گسترده اي را در حرفه پزشكي و تشخيص بيماري، فراهم آورده است. عمل رمزگشايي و فهميدن معناي يك «اثر» كانون علم هرمنوتيك است. علم هرمنوتيك (Hermeneutics) مطالعه فهم و به ويژه وظيفه آن، فهم متون است. از زمان «شلاير ماخر» تا امروز بزرگان و انديشمنداني چون «هايدگر»، «اميليوبتي»، «پل ريكور» و «گئورگ گادامر» در زمينه هرمنوتيك و وجه فلسفي آن و نوع كاربرد آن، سخنان فراواني بيان كرده اند. اين كه هرمنوتيك روشي براي تفسير متن است، همانگونه كه «اميليوبتي» در كتاب «نظريه عام تأويل» به دنبال آن است و به اميد به ضابطه درآوردن نظريه اي عام و جامع براي همه اشكال تأويل تلاش مي كند. و يا اين كه هرمنوتيك، قواعدي براي علوم تعريف نمي شود بلكه كوششي فلسفي براي توصيف فهم است، آن گونه كه «گادامر» در پي آن است و در كتاب «حقيقت و روش» آن را بسط داده است، خود محل بحث بسياري از متفكرين و ايجاد منظرهاي متفاوت در علم هرمنوتيك شده است.

رويكرد هرمنوتيكي به پزشكي، آن عمل رمزگشايي مي باشد كه از فحوا و معناي ظاهر كه همان علائم ونشانه هاي بيماري مي باشد به معناي نهفته و مكنون آن كه تشخيص بيماري است، رسيد.

هرمنوتيك در كاربرد سنتي خود، ناظر به تفسير متن است كه به طور كلاسيك اين متون، در حوزه هنر، ادبيات يا علوم انساني است. ولي براي اين كه فهم هرمنوتيكي را در حوزه علم پزشكي وارد كنيم ابتدا بايد به تعريف صحيحي از «متن» دست يابيم. استفان دانيل (Stephen L. Daniel) متن را به صورت زير تعريف مي كند «مجموعه اي از علائم و نشانه ها كه با هم يك كليت را تشكيل مي دهند و با تفسير آن معنايي را به ذهن متبادر مي كنند.» در نتيجه يك «متن» مي تواند يك «شعر»، «داستان» يك واقعه تاريخي و … باشد، اما در پزشكي «متن»، شخص بيمار است و هدف عمده كاربرد هرمنوتيكي در پزشكي، تفسير و تأويل بيمار است. كانت در كتاب «نقد عقل محض» بيان مي كند كه تمام دانش و دانسته هاي ما با تجربه آغاز مي شودو انسان دانش خود را از طريق آنچه در جهان اطرافش تجربه مي كند به دست مي آورد كه آن را «علم» مي ناميم. البته در وراي اين تجربه، علم جزء ديگري نيز دارد كه در واقع دانش تجربي عملي ما است كه هر شخصي آن را در سرتاسر زندگي خود كسب مي كند. «گادامر» آن را بخشي از يك گفت وگوي هرمنوتيكي (dialogical hermeneutic)مي نامند. وي در كتابي با عنوان «رمز سلامتي» (Enigma of health) كه در سال ۱۹۹۶ چاپ شد، به طور مفصل اين تجربه عملي يا «تجربه دانش محور» (Scientific Practice) را مورد بحث قرار مي دهد. از نظر وي، اين نوع از دانش و علم، ذهني (Subjective) و غيرقابل تصديقند و جامع و فراگير نيستند. اما همين نوع دانش عملي براي پزشك مهم است و در تشخيص و درمان بيماري وي را ياري مي رساند. گادامر، بين دانش علمي و عمل علمي تمايز قائل مي شود. از نظر او، تجربه ها، هميشه با شخص تجربه گر و وضعيتي كه تجربه مي شود ارتباط دارد. در نتيجه به علت وجود اين توابع لاينفك در يك عمل علمي، يك تضاد دروني و ذاتي بين مفهوم واقعي و مطلوب تئوري علمي و حقيقت عمل علمي وجود دارد. به همين دليل او تجربه دانش محور را كاملاً ذهني و براساس شخص تجربه گر مي داند. در واقع بايد بين تأمل عيني (Objective) و ذهني تمايز قائل شد.

براي يافتن يك حقيقت عيني نياز به روش هاي علوم طبيعي مي باشد ولي ادراك يك حقيقت ذهني نياز به استفاده از روش هرمنوتيكي دارد. تنها اختلالات، آناتومي و فيزيولوژي حائز اهميت نيستند بلكه نحوه تلقي بيمار از بيماري خودش و آنچه پزشك در تقابل با نشانه هاي بيماري، از آن دريافت مي كند نيز اهميت دارند و اين يك حقيقت ذهني است. در چارچوب تفكر طبيعت گرايانه نمي توان انسان را در مقام يك شخص به طور كامل فهميد. هر انساني، افقي از فهم، پيش رو دارد و تنها هنگامي دو نفر به فهم كامل هم، دست مي يابند كه افق هاي فهمشان در هم بياميزد. نظريه هرمنوتيكي در علم پزشكي به پزشك در مقياس كامل تري در شناخت انسان و بيماري در او ياري مي رساند. ولي مسئله اساسي در علم هرمنوتيك اين است كه چگونه افق پزشك مي تواند با افق بيمار وفق داده شود. در واقع داشتن نوعي پيش فهم از علوم پايه پزشكي و كاركلينيكي لازم است وگرنه هيچ گونه تفاهمي روي نخواهد داد. در پزشكي عملي، دانش پزشكي، تماماً جمع آوري حقايق تميز داده شده نيست بلكه بيشتر، فرمي از شناخت كيفي (Know- how) مي باشد كه در ارتباط تنگاتنگي با حقيقت است. درماني را كه يك پزشك براي بيمارش در نظر مي گيرد، در برگيرنده مفهوم، شناخت كيفي عملي مي باشد كه از دانش تئوري متفاوت است. اين شناخت كيفي مستلزم اين است كه پزشك براي موفقيت در هدايت و درمان بيمارش بايد وارد دنياي خود بيمار شود و بداند كه رابطه وي با بيمارش در حين درمان، رابطه اي كاملاً دو طرفه و تنگاتنگ است و در طولاني مدت ايجاد مي شود. در نتيجه، پزشك بايد معلومات علم پزشكي و دانشي را كه به طور تجربي در تجربه هاي پزشكي خويش كسب كرده است با هم به كار بندد. پروفسور «لدر» (Leader) بيان مي كند، آنچه را كه دانشمند به عنوان حقايق عيني (Objective) جمع آوري مي كند در واقع عيني نيستند، چون قبلاً توسط تئوري هايي كه او در سر داشته، صورت بندي شده بوده است و تئوري ها نيز به وسيله جنبه هاي ارزشي، فرهنگي و اجتماعي كه دانشمند در آن زندگي مي كند شكل داده مي شود و نتيجه مي گيرد كه تمام علوم، ذهني هستند چون تمام تفسيرها ذهني مي باشد. وي در توصيف هرمنوتيكي از ارتباط باليني بين بيمار و پزشك، ذهني بودن علم پزشكي را ثابت مي كند. در رويكرد هرمنوتيكي، بيمار يك ظاهر جسماني دارد كه در واقع صورت خارجي يك «حقيقت» نهفته و پوشيده است و براي تفسير او علاوه بر متن اوليه كه خود بيمار است بايد چند متن فرعي و ثانوي ديگر را نيز تفسير كرد. در يك پروسه پزشكي بين بيمار و پزشك، خود بيمار اولين متني است كه بايد تفسير شود كه منظور از آن بيماري و يا دستگاه هاي بدن نيست بلكه كليت بيمار است كه شامل شخصيت، تاريخچه زندگي، علائق و نگراني هاي او، و نوع تلقي او از بيماري، مي باشد. و اين متن اوليه سرانجام درمان نهايي را تعيين مي كند. به تعبير مولانا:

«چون بدانستي سبب را، سهل شد

دانش اسباب، دفع جهل شد»

پر واضح است كه تفسير اين متن كاملاً ذهني مي باشد و نه يك حقيقت عيني.

متون فرعي عبارتند از:

– ۱. مجموعه علائم بيمار به منزله يك متن:

اين متن متشكل از نشانه هاي بيماري است كه زندگي نرمال شخص را مختل كرده اند، اين نشانه ها ممكن است حسي باشد مانند درد يا عملكردي باشد مانند از دست دادن نيروي عضلاني. اولين قدم در تفسير و تأويل اين قبيل نشانه ها خود بيمار است. اگر بيمار بتواند مشكل خود را به خوبي ترسيم كند و درماني براي آن در نظر بگيرد، و نشانه ها و علائم بيماري بر مبناي درمان او از بين برود، او ديگر نيازي به كمك پزشكي ندارد. پس اين اولين جنبه متن فرعي به وسيله خود بيمار تفسير مي شود. و اگر بيمار نتواند خود را تفسير كند آنگاه درصدد كمك پزشكي خواهد بود.

– ۲. متن شرح حال باليني Narrative text) ):

در واقع شرح حال باليني، بخش روتيني از هر معاينه پزشكي است و البته مستلزم اين است كه بيمار براي پزشك به خوبي مشكلش را توضيح دهد و مشخص كند كه چگونه زندگي نرمال او مختل شده است. سه مؤلف متن شرح حال: بدن بيمار، شخص بيمار و پزشك است. بدن نشانه ها را ايجاد مي كند و بيمار با بيان اين نشانه ها در قالب كلمات به آنها معنا مي دهد، و پزشك با طرح سئوالات هدايت شده به بيمار در توصيف دقيق نشانه ها كمك مي كند. در نهايت پزشك براي ثبت گزارش پزشكي مي نويسد كه بيمار چنين مي گويد، و آن را در قالب كلمات خودش ثبت مي كند. اين دو متن (يعني متن علائمي و متن شرح باليني) به طور واضح و روشني، ذهني هستند چون نتيجه اي از تجربه هاي بيمار و پزشك است. به عنوان مثال توصيف درد براساس تجربه هاي قبلي بيمار و پزشك از درد است. حتي وقتي كه درد درجه بندي شود مثلاً از ۱ تا ۱۰، درجه ۱۰ شديدترين دردي است كه احساس مي شود و در نتيجه كاملاً ذهني است. دقت كنيد، بيماري كه يك تجربه قبلي از شكستن دنده داشته است، به درد مچ پاي شكسته خود، درجه ۵ مي دهد و بيماري كه هيچ تجربه قبلي از چنين دردي نداشته است، ممكن است درد كشيدگي مچ پا را درجه ۸ بدهد و كاملاً مبرهن است كه هيچ راه عيني براي توصيف و بيان درد وجود ندارد.

– ۳. متن معاينه جسماني Physical text) ):

اين متن نتيجه اي از معاينه بيمار است و كاملاً توسط پزشك تأليف مي شود و ادراكي و دريافتني است و مستلزم استفاده از حواس پنجگانه و تقويت آنها توسط وسائل تكنولوژي مي باشد (مانند گوشي پزشكي كه به پزشك اجازه مي دهد تا صداي قلب را بهتربشنود)

پزشك توسط معاينه فيزيكي علائم (Sign) مخفي كه بيمار آن را در نمي يابد، پيدا مي كند. در جريان معاينه، بدن به صورت يك پديده عيني ديده مي شود، به صورت تجمعي از سلول ها، ارگان ها و بافت ها وليكن تركيب و ساختار اين متن معاينه جسماني كماكان ذهني و براساس استدلال ها و آموزش هاي قبلي پزشك مي باشد. در واقع، پزشك براساس شرح حال بيمار، به دنبال علائمي خاص در طول معاينه است. همچنين استفاده از وسائل تكنولوژي براساس تجربه قبلي و آموزش پزشك مي باشد.

– ۴. متن بررسي هاي پيراپزشكي Instrumental text) ):

اين متن، همان تست هاي تشخيصي مي باشد كه پزشك براي تشخيص صحيح از آنها استفاده مي كند. اين متن، مهمترين جنبه عيني يك معاينه كلينيكي است. تست هاي تشخيصي شامل، ارزيابي بيوشيميايي خون، بررسي اجزاي خون، عكس راديولوژي، سونوگرافي، نوار قلب و … مي باشد. از يك جنبه اين متن عيني است چون با يك روش مكانيكي انجام مي شود و از طرفي ديگر، ذهني است چون كماكان نياز به تفسير دارد. به عنوان مثال ممكن است يك راديولوژيست با تجربه يك شكستگي كوچك را كه علتي براي درد بيمار است به خوبي تشخيص دهد ولي يك راديولوژيست كم تجربه ممكن است همان عكس را نرمال تفسير كند.

هدف بيمار و پزشك در تفسير اين متون همانا رسيدن به تشخيص بيماري و تفسير آن است. در نهايت، صحت تشخيص براساس مؤثر بودن درمان تأييد مي شود. در اين متون، نقش پزشك و بيمار هم نقش مؤلف است و هم نقش خواننده. بيمار خواننده است چون بايدمعنايي از نشانه هاي بيماريش را به خوبي براي پزشك توصيف كند و پزشك يك مؤلف است در هدايت بيمار براي توصيف دقيق نشانه هايش و يك خواننده است، چون بايد تمام اطلاعات كلينيكي جمع آوري شده را تفسير كند.

پزشكي مدرن بيشتر بر روي درمان بيماري متمركز شده است تا درمان مشخصي كه بيماري دارد. از منظر هرمنوتيكي، بيماري، بخشي از يك كل مجموعه در نظر گرفته مي شود و ابتدا خود شخص، مطالعه و فهميده مي شود، سپس به درمان شخص اقدام مي شود. پيش فرض ها و زمينه هايي كه يك پزشك بايد داشته باشد تا براساس آنها به طور صحيح يك بيمار را تفسير كند شامل آموزش پزشكي و تجربه عملي است. پزشك وقتي بيمار را به عنوان يك «متن» در نظر گرفت بايد تشخيص دهد كه نشانه هاي بيماري شخص معاني خاصي در چارچوب روش زندگي بيمار، تاريخچه قبلي و فعلي او از بيماري و وضعيت او در زمان حال دارد. به عبارت ديگر، هر عبارت و جمله اي، معاني خاصي را در هر متن خاصي دارا هستند. علاوه بر علائم و نشانه هاي بيماري، پزشك از ابزار ديگري نيز مانند معاينه فيزيكي، تست هاي خوني، نوار قلب و … براي تشخيص صحيح و درمان استفاده مي كند. رويكرد هرمنوتيكي به پزشكي، اين حقيقت را به دنبال دارد كه هر «بيماري» (Disease) نشانه هاي بي شماري را ممكن است بروز دهد و دو شخص بيمار با يك بيماري خاص ممكن است نشانه هاي كاملاً متفاوتي را نشان دهند. در نتيجه نياز به يك مطالعه و فهم كلي تري از شخص بيمار و بيماري مي باشد. ارتباط بين پزشك و بيمار بايد به صورت متقابل و دوطرفه باشد. مدل ارتباط دو طرفه بيمار و پزشك بسيار شبيه مدل گفت وگوي «گادامر» است. گادامر اعتقاد دارد كه تفسيرگر يك متن معناهايي را به متن تحميل مي كند و متن نيز معنايي را به مفسر عرضه مي كند و در اين روش، حقيقت يافت مي شود. او اعتقاد دارد كه مفسر به وسيله پيش فرض ها و زمينه هاي قبلي اش كه شامل فرهنگ سنت، زبان و منفعت هاي عملي است، تحت تأثير قرار گرفته مي شودو متن نيز تحت تأثير مؤلف آن و زمينه هاي تاريخي است. به طور مشابه، پزشك نيز بايد معناهايي را از نشانه هاي بيمارش استنباط كند و بيمار نيز دريافتي را كه از علائم بيماريش دارد براي پزشك توضيح مي دهد. بيمار با پزشك يك رابطه پس خورد (Feed back) برقرار مي كند كه با بهبودي از بيماري يا پيشرفت و بدتر شدن بيماريش مرتبط مي باشد. پزشك نيز به وسيله ادامه همان درمان يا تغيير درمان، پاسخگوي آن است. در اين منظر، فهم كاملي از بيمار تنها با تشخيص حاصل نمي شود بلكه به صورت تدريجي افزايش مي يابد تا وضعيت بيماريِ بيمار، به طور كامل مشخص شود. در واقع با فهميدن آنچه در مغز، قلب، ريه و كليه ها اتفاق مي افتد نمي توان آنچه را كه در بدن به عنوان يك «كل» اتفاق مي افتد، فهميد. دانستن اين كه هر ارگان از بدن چه كاري انجام مي دهد هيچ چيزي در زمينه اين كه كل ارگان ها با هم و در ارتباط با هم انجام مي دهند به ما نمي دهد. هدف نهايي عملكرد هر ارگان و سيستم بدن كه ايجاد سلامت و دوام وجود انساني مي باشد نتيجه اي از تداخلات بين ارگان هاي مختلف و تداخلات آنها با محيط است. «بيماري» در تفكر پزشكي امروز فقط در درون بدن جست وجو مي شود. البته ممكن است محيط به عنوان يك علت بيماري در نظر گرفته شود، اما به عنوان يك جزء مكملي از بيماري در نظر گرفته نمي شود. براي پزشكي امروز آنچه مهم است تنها تصحيح ارگان هايي است كه عملكرد خود را صحيح انجام نمي دهند در حالي كه تصحيح ارتباط بيمار با محيط نيز مهم است و اگر اين تداخلات و ارتباطات بين بيمار و محيط اصلاح نشود ممكن است كاركرد ارگان ها بهبود يابد ولي اختلال كلي بدن از بين نرود و باز در زماني ديگر اين ناكارآمدي مجدداً رخ دهد. به تعبير مولانا:

چشم آخِر بين تواند ديد راست
چشم آخُربين غرور است و خطاست

محيط انساني در سلامت انسان بسيار مؤثر است؛ تماس انسان با انسان هاي ديگر باعث برانگيختن هيجانات و واكنش هاي جسماني مي شود. يك ارتباط مختل بين يك مستخدم و كارفرمايش ممكن است باعث ايجاد يك محيط كاري پراسترس براي او شود كه مي تواند در نهايت باعث سكته قلبي يا مغزي گردد. آسانترين راه تجويز دارو مي باشد ولي بهترين راه و ثابت ترين روش نمي باشد. اين تنها يك راه حل موقت براي مشكل بيمار است و بايد ارتباط بين او و رئيسش اصلاح شود.

«جان دوي» كه يكي از متفكرين صاحب نام در زمينه فلسفه طب است اعتقاد دارد كه پيشرفت دانش هاي بيوشيمي ، ايمونولوژي و آناتومي به تنهايي مشكلات پزشكي امروز را حل نخواهند كرد، بلكه بايد اين دانش ها و فنون را در ارتباط با تماس ها و ارتباط هاي بيمار با محيط و درون بدنش بفهميم و به كار ببنديم. رويكرد هرمنوتيكي اين چشم انداز گسترده را پيش روي ما مي گشايد البته اختلافي كه بين تفسير و تأويل در پزشكي و تأويل و تفسير در علوم ديگر وجود دارد اين است كه صحت تفسير طبي در طول زمان مشخص مي شود. و از اين نظر تفسير پزشكي در يك معنايي مي تواند معتبر شناخته شود، اما در تفسير يك متن يك چنين رسيدگي و تحقيق روشن و واضحي وجود ندارد. در پزشكي، متن بيمار است و اين متن يك ماهيت ثابت بين انسان ها ندارد. وظيفه پزشك تنها فهميدن روندهاي رواني و جسمي بيمار نيست بلكه بايد اثرات تغييرات در آنها را نيز بررسي كند. «هابرماس» پيشنهاد مي كند كه قبل از فهم بيمار به عنوان يك شخص بيمار بايد ابتدا خود «شخص» را فهميد و سپس آن را تفسير كرد. با توجه به آنچه گفته شد رويكرد هرمنوتيكي به پزشكي مستلزم اين است كه براي تفسير و تأويل و رسيدن به يك تشخيص صحيح و درمان مناسب بايد بيمار را به عنوان يك «متن» در نظر بگيريم و علاوه بر خود بيمار به عنوان متن اوليه يكسري متون فرعي نيز وجود دارد، كه در تفسير و تأويل بيمار، راهگشا هستند. در تحليل هرمنوتيكي، اين كه چرا بيمار، چنين بيماري پيدا كرده است تنها مد نظر نيست، بلكه بايد خود شخص، نوع ارتباط او با محيط و تلقي بيمار از بيماريش را مدنظر قرار داد. هرمنوتيك در پزشكي يعني نگاه كردن به بيمار از منظري بالاتر و نبايد تنها به دنبال اصلاحِ كاركرد مختل ارگان ها بود، بلكه بايد كليت بيمار را بهبود بخشيد.
احمد رضا همتي مقدم