موضوع : پژوهش | مقاله

دین و معنویت در علم و کاربرد روان شناسى سلامت

در مدّت زمانى بسیار کوتاه, روان شناسى سلامت به رکن اصلى علوم رفتارى و زیست ـ پزشکى تبدیل شده است. از زمان ظهور رسمى آن در دهه 1970, پیش رفت هاى سریعى در بررسى تأثیرات متقابل سلامت و بیمارى روانى و جسمانى بر یک دیگر حاصل شد. پژوهش حاضر راهبرد مجموعه اى از کاربردهاى مؤثّر در جلوگیرى و کنترل بیمارى است, که دامنه آن از مداخلات روانى فردى گرفته, تا مداخلات سازمانى و حتّى طرّاحى سیاست عمومى, کشیده مى شود. این حوزه با بررسى چگونگى تنوّع موضوعات مربوط به سلامت و رفتار از لحاظ سن, جنس, نژاد, جهت گیرى جنسى و وضعیت اجتماعى ـ اقتصادى, با جدّیت تلاش کرده است تا جامع و فراگیر باشد. تا همین اواخر, موضوع دین و معنویت در روان شناسى سلامت تا حدودى نادیده انگاشته شده است. این کتاب1 روشن مى سازد که در سرتاسر تاریخچه این حوزه, تلاش هایى براى بررسى نقش این سازه هاى روانى ـ اجتماعى در رشد و سیر بیمارى و تأثیرات [حاصل از] آن صورت گرفته است. اما, با توجّه به میزان مشارکت دینى و اهمیت مسائل و تمایلات معنوى در میان بسیارى از افرادى که روان شناسان سلامت آنان را مورد مطالعه قرار داده و به درمان آنان مى پردازند, کمبود پژوهش در این زمینه کاملاً چشم گیر است. با کمال تعجّب, ما اطلاعات چندانى از تأثیر دین و معنویت بر سلامت نداریم. بیشتر روان شناسان سلامت بى درنگ مى پذیرند که موضوعات متنوّع و حسّاسى مانند نژاد, سن, جنس و جهت گیرى جنسى, ملاحظات مهمى در علم و کاربرد روان شناسى سلامت هستند. با این حال, به [اهمّیت] مسائل دینى و معنوى در این زمینه, با همان اشتیاق و دقت پرداخته نشده است.
در سال هاى اخیر, به موازات تجدید علاقه عمومى به دین و معنویت, مطالعه علمى دین و سلامت, به مانند علاقه به موضوعات دینى و معنوى در مراکز مراقبت هاى بهداشتى رشد کرده است. با این همه, در واکنش به این مسئله نظراتى شک گرا با قوّتى ظاهراً یک سان مطرح شده اند که نتایج و حتّى حقانیت توجّه اخیر این حوزه به مسائل اعتقادى را مورد تردید قرار مى دهند. بینش عمومیِ جامعه, ما را برآن مى دارد که از بحث در باب دین در بسیارى از زمینه ها پرهیز کنیم, زیرا بیم آن مى رود که اختلاف نظرهاى عمیقاً ریشه دارى مجال بروز پیدا کنند. به عبارتى مودّبانه, همیشه باید به سراغ موضوعات ایمن تر برویم. در مورد مطالعه ایمان و سلامت, وقت آن گذشته است که به این نصیحت توجّه کنیم. این اختلاف نظر هنوز بى جواب و به قوّت خود باقى است.
برخى از تعارضات, شفّاف و اساسى و مابقى, ظاهراً ناشى از سوء برداشت هستند. سوء برداشت هاى ضدّ و نقیض را مى توان از روى دو الگویى که در مطالب مربوط به علم آمده, فهم کرد. در الگوى اول, یک تخته سیاه پر از معادلات ظاهراً علمى وجود دارد که در فضاى باز وسط, این کلمات به چشم مى خورد: (معجزه اى در این جا رخ مى دهد). در برخى از موارد ِ گاهاً موجّه (W. S. Harris et al., 1999), نسل کنونى شکّاکان ممکن است احساس کنند که این تصویر بازتاب ماهیت درونى پژوهش (علمى) در زمینه ایمان و سلامت است. در الگوى دوم دو دانشمند با روپوش آزمایشگاهى روبه روى تخته سیاه دیگرى مى ایستند که مشابه با تخته سیاه قبلى پر از معادله است. یکى از آنها یک (X) بسیار بزرگ از این سر تا آن سر تخته سیاه مى کشد و دیگرى مى پرسد (آیا آن [معادله] همین است؟ آیا آن [معادله] بررسى همین [X] است؟) ممکن است آن چنان که انتظارش مى رود پژوهش گرانى که سرگرم مطالعه ایمان و سلامت هستند احساس کنند کار آنها با این پاسخ غیر ارادى و ناخوشایند مواجه شده است. البته, شرایط علمى ایده آل شرایطى هستند که از میزان آزاداندیشى و شک گرایى مشابه برخوردارند که در آن حتّى پرسش هاى ناآشنا و پرسش هایى که بالقوّه بحث انگیز هستند مطرح مى شوند, اما در آن از هیچ نتیجه اى بدون تحلیل انتقادى درنمى گذرند.
در این مقاله, جایگاه تحقیق درباره ایمان و سلامت را از منظر پژوهش روان شناسى سلامت مورد بحث قرار مى دهم. در هر سه موضوع اصلى روان شناسى سلامت به بررسى بازنمایى موضوعات دینى و معنوى با تأکید بر مسائل مفهومى و روش شناختى در هر حوزه مى پردازم. در جاى دیگر (Smith & Ruiz, 1999) استدلال آورده ام که این حوزه قابل تقسیم به این موضوعات است: (1) رفتار بهداشتى و پیش گیرى; (2) فشار روانى و بیمارى و (3) ابعاد روان شناختى بیمارى و مراقبت پزشکى. دین و معنویت در هر یک از این حوزه ها مطرح هستند, چنان که پلانته و شرمن (فصل 1 همین کتاب) خاطرنشان کردند, هرچند پژوهش هاى آینده باید به تکرار ایراد و اعتراض هاى روش شناختى و مفهومى موجود در هر یک از آنها توجّه کنند. سپس, به اختصار به مسائلى در خصوص استفاده از پژوهش درباره دین و معنویت, به عنوان راهنمایى براى خدمات بالینى, باز مى گردم. در مشاجرات جارى بر سر نقش دین و معنویت در اِعمال روان شناسى بالینى سلامت, مطالب مبهم و بى ارزش بسیار زیاد است, در عین حال, به طور مسلم مطلب حقّى نیز وجود دارد. اما این اختلاف نظرها در بحث هاى دیگر راجع به [نقش] فنّ و علم طبابت بالینى موارد مشابهى دارند. سرانجام, به نظر من, اگر تنش قابل فهم در عمق بحث از لحاظ ساختارى ضبط و مهار شود, مى تواند باعث کمک هاى ارزش مندى شود.

رفتار بهداشتى و پیش گیرى از طریق کاهش خطر
ییکى از موضوعات محورى در روان شناسى سلامت, نقش رفتارهاى بهداشتى یا (عوامل مربوط به سبک زندگى) در رشد بیمارى و مرگ و میر زود هنگام و هم چنین کارآیى مداخلات پیش گیرانه کاهش خطر است. سیگار کشیدن, کم تحرّکى, رژیم هاى غذایى پر چربى, چاقى, اعتیاد به الکل و موادّ مخدّر, فعالیت جنسى بدون کاندوم و روش هاى پیش گیرانه (مانند استفاده از کرم ضدّ آفتاب و کمربند ایمنى, شرکت در معاینات پزشکى و مانند آن) نمونه هایى از رفتارها یا شرایطِ شدیداً تحت تأثیر رفتارها هستند که اثرات قابل توجّهى بر تهدیدهاى عمده بهداشت عمومى دارند. در واقع بسیارى از علل مهمّ بیمارى هاى وخیم و مرگ زود هنگام (مانند بیمارى قلبى عروقى, سرطان, اچ آى وى/ ویروس مختل کننده دستگاه ایمنى انسان [ایدز]) به میزان قابل ملاحظه اى تحت تأثیر این قبیل رفتارها هستند. از این رو, شناخت عوامل مؤثّر بر رفتار بهداشتى, فرایند تغییر در رفتار بهداشتى و اثربخشى مداخلات مرتبط با آن, بخشى اساسى در پژوهش و برنامه اى کاربردى در روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى هستند.

الگوهاى سنجش رفتار بهداشتى
روشن است که موضوعات مربوط به ایمان و سلامت با مسئله رفتار بهداشتى مرتبط اند. به عنوان مثال, مشارکت در برخى از عقاید دینى, باعث کاهش مواجهه با خطرات رفتارى مى شود. به علت ممنوعیت مصرف توتون و الکل, بعضى از گروه هاى دینى, کمتر با خطرات برخى بیمارى ها و برخى علل مرگ مواجه مى شوند. اما کم اند افرادى که گام دیگرى بردارند و فقط به این دلیل به مشارکت در گروه هاى دینى توصیه کنند. قطع نظر از عضویت در فرقه هاى دینى خاص که در آنها برخى از مخاطرات رفتارى ممنوع اعلام مى شود, آیا مسائل ایمانى با رفتار بهداشتى در ارتباط هستند؟ ویلیس, والستون و جانسون (فصل 9 همین کتاب) شواهدى فراهم مى آورند مبنى بر این که قضیه در مورد یکى از گروه هاى سنّى بسیار مهمّ صدق مى کند. آنها شواهد را مرور مى کنند و از یافته هاى جدید خبر مى دهند که در میان نوجوانان, عقاید دینى و کنار آمدن دینى2 با مسائل و مشکلات, در واقع با نمایى مثبت تر از رفتارهاى بهداشتى پیوند دارند. مصرف توتون و الکل در نوجوانى علامت کلیدیِ در معرض این مخاطرات رفتارى در بزرگ سالى قرار گرفتن بوده و در نهایت علامت کلیدیِ خطر بیمارى سرطان, بیمارى قلبى ـ عروقى و سایر منابع بیمارى حاصله [از آن عوامل] هستند. هم چنین مصرف الکل و درگیر شدن در رفتارهاى جنسى خطرآفرین, سلامتى در نوجوانى را در معرض خطر فورى قرار مى دهند. از این رو, شواهد هم بسته نشان مى دهند که مشارکت دینى ممکن است تأثیرات سودمندى بر رفتارهاى بهداشتى داشته باشد.
پژوهشى که ویلیس و همکاران ارائه دادند, نقاط قوّت بالقوّه و چالش هاى موجود در تحقیقات رفتار بهداشتى را روشن کرد. ویلیس و همکاران علاوه بر یافته هاى دل گرم کننده, به هنگام بحث و ارزیابى سازه هاى3 دینى, سطح توجّه درخور ستایشى را به وضوح مفهومى و ویژگى هاى روان سنجى معیارها نشان دادند. تعاریف و الگوهاى مفهومى واضح و نیز شواهد قانع کننده از روایى سازه4 پیش بینى کننده هاى روان شناختى رفتارهاى بهداشتى, در این حوزه پژوهشى ضرورى هستند (Smith & Ruiz, 1999; Weinstein, 1993; Weinstein, Rothman, & Sutton, 1998). به علاوه, در روایى سازه معیارهاى مفاهیم معنوى و دینى, باید نشانه اى از روایى هم گرا5 و روایى افتراقى6 یا واگرا7 موجود باشد. در بسیارى از حوزه هاى پژوهشى رفتار بهداشتى, توضیح این که معیارهاى خاص چه سازه هایى را مى سنجند یا نمى سنجند, در جمع آورى یک مجموعه انباشتى نظام مند دانش یک مؤلّفه ضرورى اما با کمال تأسف نادیده گرفته شده است (Smith & Rhodewalt, 1992; Smith & Ruiz, 1999). اغلب اوقات, (نظریات پیش پا افتاده اى) که به روابط میان مفاهیم و عمل کردهاى پژوهش مى پردازند, در برنامه هاى پژوهشى اى که اساساً مربوط به (نظریات مهمّّ) درباره چگونگى ارتباط سازه ها با یک دیگر هستند, مورد بى توجّهى قرار مى گیرند. توجّه ناکافى به این مسائل, پیامدهاى منفى متنوّعى به بار مى آورد. براى نمونه, سازه هاى دینى, معنوى یا رفتار بهداشتى, ممکن است به نام ها و تعاریف بسیار متفاوت, با معیارهایى ارزیابى شوند که از لحاظ روان سنجى غیر قابل تشخیص هستند. این شیوه اساساً به پیوندهایى پر از تکرار مکرّرات میان آن چه سازه هاى متمایز نامیده مى شوند و نیز به کشف مجدّد روابط ریشه دار از طریق استفاده از مقیاس هاى به شدّت متداخل با نام هاى متفاوت, منجر مى گردد. این مشکل منحصر به ارزیابى مفاهیم معنوى و دینى نیست, که مشکلى در بسیارى از حوزه هاى پژوهش روان شناسى سلامت بوده است. با این حال, هم چنان که روان شناسى بهداشت در این حوزه گسترش مى یابد, توجّه به این مسئله مى تواند در احتراز از محدودیت هاى سایر حوزه هاى پژوهش مدد برساند. همان گونه که تورسن, هریس و اومن (فصل 2 همین کتاب)8 و شرمن و سیمنتن (فصل 6 و 7 همین کتاب)9 نظر داده اند, محققان دین و سلامت, این مسئله بنیادى روش شناختى را مورد تأیید قرار مى دهند.
نظریات و پژوهش هاى سابق در زمینه دین, سرمایه اى گران بها در توصیف و ارزیابى سازه هاى کلیدى خواهند بود. با این وجود, توجّه موشکافانه به مسائل روان سنجى ممکن است با ویژگى هاى غالباً پیچیده و دقیق فعالیت هاى دینى و معنوى ناسازگار باشد. چیربان (فصل 11 همین کتاب)10 غنا و ظرافت این حوزه مفهومى را مطرح مى کند و باید دقت زیادى در کاربرد ابزارِ غالباً کُند روان سنجى براى بهره مندى مناسب از این حوزه مبذول داشت. شاید بتوان یک نظام نمره گذارى را اخذ و اقتباس کرد تا با روش پژوهش بالینى نیمه ساختارى اى که او توصیف مى کند, همراه شود. این ارزیابى ممکن است به نوبه خود به منزله یک معیار رواسازى مشترک, براى مقایسه و مقابله معیارهاى خودسنجى (گزارش شخصى) کم هزینه تر این سازه ها مورد استفاده قرار گیرد. در جاى دیگر (فصل 611و فصل 1 همین کتاب) چشم انداز مفهومى این حوزه و ابزارهاى ارزیابى مرتبط بررسى مى شوند. درک دقیق نقاط قوّت و ضعف این شیوه ها در طرّاحى و تفسیر پژوهش در باب تأثیر دین و معنویت بر رفتارهاى بهداشتى اهمّیت دارد.
البته, استفاده از معیارهاى پایا12 و روا13 براى رفتارهاى بهداشتى نیز ضرورى است. رفتارهاى بهداشتى فردى نه با یک دیگر دقیقاً هم بستگى دارند و نه در طول زمان از ثبات زیادى برخوردار هستند (Norris, 1997). افرادى که از رژیم غذایى پر چربى استفاده مى کنند ممکن است به طور منظم ورزش کنند یا نکنند و چه بسا رژیم غذایى آن ها به طور قابل ملاحظه اى با گذشت زمان نوسان داشته باشد. از این رو, پژوهش ها به جاى ابتناء بر مفهوم (سبک زندگیِ) کلاً و دائماً بهداشتى یا غیر بهداشتى, باید بر شالوده الگویى از رفتارهاى بهداشتى مشخص و متغیّر استوار گردند. بنابراین, طرح هاى پیش رو صرفاً به سبب اطلاع رسانى زیادشان درباره مسیر علّیت محتملى که زیربناى روابط میان متغیّرهاى روانى ـ اجتماعى و رفتارهاى بهداشتى است, ارزش مند نیستند; این گونه طرح ها در مقام فراهم آورى اطلاعاتى درباره ثبات اثرات در طول زمان نیز گران بها هستند.
دانش و شناخت عمومى گسترده اى در مورد نقش رفتار در سلامت وجود دارد. تقریباً همه (مى دانند) که سیگار کشیدن, مصرف زیاد روغن اشباع شده در غذا, عدم تحرک و مصرف بیش از حد الکل, براى سلامتى زیانبار است. این واقعیت, ارزیابى رفتارهاى بهداشتى از طریق خودسنجى ها را بالقوّه نگران کننده مى سازد. خودسنجى رفتارهایى که عموماً غیر بهداشتى و بالقوّه نامطلوب تشخیص داده مى شوند, باعث این احتمال مى شود که این گونه مقیاس ها از آمیزه ناشناخته اى از رفتار واقعاً بهداشتى و پاسخ مطلوب اجتماعى استفاده مى کنند. این تمایل روش شناختى در زمینه پژوهش در باب دین و معنویت با این احتمال که معیارهاى آن سازه ها به واکنش هاى پیش داورانه یا تصنّعى آلوده باشند, تشدید مى شود (فصل 6 همین کتاب)14. از این رو, مى توان هم بستگى هایى را که میان خود سنجى هاى عقاید و اعمال دینى و معنوى و خودسنجى هاى رفتار بهداشتى وجود دارد, از طریق روش هاى خودساخته مشترک که کاملاً یا تا حدودى بازتاب اثر (متغیّر سوم), یعنى پاسخ از نظر اجتماعى, مطلوب است, افزایش داد. على الخصوص, در مطالعاتى که در جامعه بزرگ صورت مى گیرد, وارد کردن معیارهاى قانع کننده تر در مورد رفتارهاى بهداشتى امکان پذیر نیست. با این همه, معیارهایى که صرفاً بر خودسنجى ها تکیه نمى کنند, امکان آزمون هاى قوى ترى را براى فرضیه هاى پژوهش فراهم مى آورند.
ارزیابى روایى داده ها و نتایج مطالعات مربوط به تأثیرات دینى و معنوى بر رفتار بهداشتى, ضرورى است, اما آنها تنها ویژگى هاى حیاتى پژوهش قوى در این زمینه نیستند. الگوهاى مفهومى در این حوزه معمولاً از سازوکارهایى نام مى برند که از طریق آنها متغیّرهاى دوربرد15 مانند دین و معنویت, رفتار بهداشتى را تحت تأثیر قرار مى دهند. هم چنین این سازه ها (براى مثال, ارزش هاى سلامتى, رفتارهاى کنار آمدن و غیره) را باید با توجّه به تأثیرات تصنّعیِ مشترک و هم پوشى ناخواسته با معیارهاى مربوط به سایر سازه ها, به طور مؤثّر ارزیابى کرد. وانگهى, رویکردهاى آمارى مورد استفاده براى ارزیابى این الگوها باید با فرضیه هاى مفهومى, همانند بحث هایى در باب ارزیابى متغیّرهاى مداخله گر16 و تعدیل کننده17 (Baron & Kenney, 1986; Holmbeck, 1997) متناسب باشند. گه گاه, الگوها صراحتاً از فرایندهایى مرتبط با زمان مانند مراحل تغییر در رفتارهاى بهداشتى نام مى برند. این الگوها موجب چالش هاى بیشترى در طرّاحى و تحلیل مى شوند (Weinstein et al., 1998). بسیارى از تغییرات رفتار بهداشتى جنبه هاى موقّتى روشنى دارند, همانند پایدارى ضعیف برخى از تغییرات (مانند ترک سیگار و کاهش وزن). آزمون هایى که پیش بین هاى دینى و معنوى در طى آنها تغییرات اولیه را مى سنجند, ممکن است اطلاعاتى درباره مسائل بسیار مهمّ تر راجع به پایدارى آنها فراهم آورند یا فراهم نیاورند. ماهیت بالقوّه ناپایدار فعالیت دینى, شک و تردیدهایى را که جنبه هاى موقّتى طرح پژوهشى موجب شده اند, پیچیده تر مى کند.
هرچند پیوندهاى به لحاظ آمارى مهمّ, قطع نظر از میزان اهمّیت آنها, غالباً اهمّیت نظرى دارند, پژوهش هاى در باب رفتار بهداشتى اساساً از یک علاقه عملى نشأت مى گیرند. [وجود] هدف فراگیر براى کاهش رفتار غیربهداشتى و در نتیجه بهبود سلامت عمومى باعث مى شود که میزان تأثیرگذارى (یعنى برآوردهاى قوّت و استحکام پیوند) اهمیّت پیدا کند. در واقع, اوج اهمّیت پژوهش هاى رفتار بهداشتى در محصول میزان تأثیرگذارى18 چندگانه در حلقه هاى مختلف این زنجیره, از عوامل تعیین کننده رفتار بهداشتى و اثربخشیِ غالباً محدود مداخلات19 در رفتار متغیّر گرفته, تا میزان تأثیر رفتار بهداشتى بر آن چه که معمولاً بیمارى هاى چند عاملى هستند, انعکاس دارد (R. M. Kaplan, 1984). سرانجام, اهمّیت نسبى رفتارهاى بهداشتى مختلف و عوامل تعیین کننده آنها ممکن است در طول حیات و به تبع جنس, نژاد, و وضعیت اقتصادى ـ اجتماعى دگرگون شوند. از این رو, ارزیابى هاى مربوط به نقش عوامل دینى و معنوى در رفتارهاى بهداشتى باید به مسائلى مانند روایى برونى20 یا تعمیم پذیرى این ابعاد توجّه کنند. افزون بر این, خود تأثیر عوامل دینى و معنوى ممکن است به تبع محیط یا فرقه دینى خاصى تفاوت داشته باشد.

ارزیابى مداخلات کاهنده خطر
دست آخر, مجموعه نظام مند و انباشتى اى از شواهد که توصیف مى کنند آیا عوامل دینى و معنوى بر رفتار بهداشتى تأثیر مى گذارند یا نه, ـ و اگر مى گذارند, چگونه تأثیر مى گذارند ـ مى توانند ارزیابى و اجراى مداخلات پیش گیرانه کاهنده خطر را هدایت کنند. روشن است که شواهد مربوط به تأثیر عوامل دینى بر رفتار بهداشتى, معنادار و حتّى ترغیب کننده اند, اما به هیچ وجه قطعى نیستند. شواهد پژوهشى موجود در خصوص سازوکارهایى که از طریق آنها این عوامل بر رفتار بهداشتى تأثیر مى گذارند, حتّى بسط و گسترش نیافته تر هستند. از این رو, مبناى پژوهش تا آن حد که شالوده روشنى براى مداخلات فراهم سازد, شکل نگرفته است.
با این همه, این قبیل مداخلات پیشنهاد شده اند و برخى از آنها دست کم مورد ارزیابى مقدماتى قرار گرفته اند (A.H. Harris, Thoresen, McCullough, & Larson, 1999). بعلاوه, برخى از بخش هاى جامعه خواهان آن دسته از رویکردهاى تغییر رفتار بهداشتى هستند که بر مبناى عقاید دینى و معنویشان استوار است یا دست کم با آنها سازگارى دارد (Miller, 1999). در برخى از سازمان ها مانند (الکلى هاى گمنام) یا برنامه هاى دوازده مرحله اى ترک مصرف افراطى مواد, این گونه مداخلات تاریخچه طولانى و آثار مکتوب پژوهشى گسترده, اگر نگوییم قطعى, دارند. با وجود این, کاربرد بالینى مداخلاتى که مؤیّد تجربى ندارند, چنان که بعداً بدان مى پردازیم, بالقوّه مشکل آفرین است. علاوه بر این, ارزیابى تجربى مداخلات دینى و معنوى در مورد تغییر رفتار بهداشتى اى که بر مبناى الگوهاى تأیید شده نقش این عوامل, استوار نباشد, خطرات بیشترى به بار مى آورد. مداخلات بى بهره از اصول اولیه پژوهش در باب عوامل تعیین کننده دینى و معنوى رفتار بهداشتى و سازوکارهاى این تأثیرات, ممکن است ناکارآمد تلقى شوند, صرفاً به سبب این که بر عوامل نادرستى تأکید کرده اند. شواهد بر ناکارآمدى برنامه هاى نامناسب دینى و معنوى براى تغییر رفتار بهداشتى ممکن است بالقوّه به مخالفت شتاب زده و گسترده با این رویکردها منجر شود. از طرف دیگر, مداخلاتى که سنجیده تر و نظام مند تر اخذ شده اند, احتمال تأثیر آنها بیشتر است. از این رو, (شتاب مدافعان براى استفاده) [از این مداخلات] ممکن است در کاهش سرمایه گذارى براى آزمایش هاى بیشتر, حمایت از سوى ارائه کنندگان مراقبت درمانى و پذیرش از سوى بیماران و متخصصان مراقبت درمانى, تأثیر تناقض آمیزى داشته باشد.
خواه مداخلات بر مبناى پژوهش حمایتى درباره تعیین کننده هاى رفتار بهداشتى و فرایند یا سازوکارهاى تغییر رفتار بهداشتى استوار باشند یا نباشند, پژوهش در باب اثربخشى مداخلات دینى و معنوى باید از ویژگى هاى روش شناختى متعارف در مطالعه مداخلات ارتقادهنده سلامت استفاده کنند. واضح است که برخى از مسائل توصیف شده در این جا, از قبیل ارزیابى مناسب پیامدهاى رفتار و توجّه به تعمیم پذیرى نتایج در متغیّرهاى جمعیت شناختى مهمّ, با یک دیگر مرتبط هستند. سایر مسائل مابه الاشتراک همه مطالعات مداخله بالینى نیز به بحث ارتباط دارند, مانند انتخاب گروه هاى مقایسه اى مناسب (Chambless & Hollon, 1998), یکپارچگى تفاهم نامه هاى مداخله (Waltz, Addis, Koerner, & Jacobson, 1993), حفظ و تداوم تغییرات رفتارى, اهمّیت بالینى یا عملى تأثیرات مداخله, و کنترل کمّى فرسایش21 (Kendal, Flannery-Schroeder, & Ford, 1999).
مطالعات مداخله هم چنین فرصت هاى منحصر به فردى را براى آزمون هاى تجربى الگوهاى رفتار بهداشتى فراهم مى آورند. به منظور بهره بردارى از این فرصت, باید متغیّرهاى مداخله گر (یا تبیین گر22) مربوطى را که در الگوى مفهومى زیربنایى معین شده اند, مورد ارزیابى قرار داد و تحلیل هاى واسطه اى مناسب23 درباره تأثیرات مداخله را به انجام رسانید. پژوهش هاى انجام گرفته درباره تغییر رفتار بهداشتى, علاوه بر اهمّیت بالینى و عملى مداخلات, مسئله پیچیده اثربخشى24 (Freidman, Subel, Meyers, Caudill, & Benson, 1995; R.M. Kaplan, 2000; Yates, 1994) را نیز به ویژه در پرتو منابع مراقبت درمانى به طور فزاینده مورد بررسى قرار مى دهند. در این مورد, آشکارا سؤالى مطرح مى شود: آیا منافع مداخلات معنوى و دینى براى تغییر رفتار بهداشتى نسبت به شیوه هاى جارى, براى توجیه ارزش مندى آنها کفایت مى کند؟ با توجّه به پختگى برخى از این حوزه هاى پژوهشى, (میله) روش شناختى [در نمودار رسم شده] براى بسیارى از موضوعات [مورد بررسى] در پژوهش تغییر رفتار بهداشتى در نقطه کاملاً بالایى قرار مى گیرد (Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg, & Williams, 1998) و مدافعانِ آوردن موضوعات دینى و معنوى باید دقت کنند که ویژگى هاى حسّاس طرّاحى و تحلیل را در [پژوهش] وارد کنند.
گاهى اوقات در پژوهش تغییر رفتار بهداشتى, مداخلات به سوى گروه هاى بسیار بزرگ از قبیل محل کار یا حتّى کل جامعه هدایت مى شوند (Hancock, Sanson-Fisber, & Redman, 1997). ارزیابى این قبیل رویکردها با مشکل پیچیده برنامه ریزى و تحلیل آن چه که غالباً طرح هاى شبه آزمایشى25 مى باشند, رو به رو هستند (Cook & Campbell, 1979). سازمان دادن اجتماعیِ فعالیت هاى دینى براى این شکل از مداخله مناسب است. در واقع, نهادهاى دینى, منابع سلامت عمومى مهمّى را براى پیش گیرى و تغییر رفتار بهداشتى فراهم مى آورند که اغلب توأم با منافع اساساً متناسب تر براى گروه هاى جمعیتى خاص است (به طور نمونه مداخلات مربوط به چاقى در مورد زنان سیاه پوست امریکا). اگر قرار است این گونه مداخلات از خدمات رسانى فراتر روند و به کار مأموریت هاى پژوهشى بیایند, باید به شک و تردیدهاى اضطراب آورى که در این نوع طرح ها و تحلیل هاى پژوهشى وجود دارد, نیز بپردازند. (Hancock et al., 1997).

فشار روانى [استرس] و بیمارى
بى تردید یکى از بحث انگیزترین یافته هاى پژوهش هاى اخیر در باب دین و معنویت در روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى26, از مطالعات همه گیرى شناختى نشأت مى گیرد; حتّى هنگام کنترل رفتارهاى بهداشتى (مانند [کنترل] استعمال دخانیات و مصرف الکل), به نظر مى رسد شرکت در فعالیت هاى دینى, با افزایش طول عمر و کاهش خطر بیمارى شدید مرتبط است (McCullough, Hoyt, Larson, Koening, & Thoresen, 2000; Thoresen et al., Chapter2 and see also McCullough, Chapter3, this volume). این یافته, نمونه اى از دومین موضوع عمده روان شناسى سلامت; یعنى تأثیرات فشار روانى, هیجانات و عوامل روانى مرتبط با آنها بر رشد بیمارى است. شرایط تنش زاى زندگى, ویژگى هاى شخصیّتى, رفتارِ کنار آمدن و ویژگى هاى محیط اجتماعى, سلامت جسمى را مستقیماً و نه از طریق تأثیرات مداخله گر رفتارهاى بهداشتى, احتمالاً از طریق هم بسته هاى روان شناختى فشار روانى و هیجان منفى, تحت تأثیر قرار مى دهند (Lovallo, 1997). این موضوع از زمان آغاز به کار روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى ویژگى محورى آنها بوده است و علاقه بخش بزرگى از مردم به آنها را توجیه مى کند. الگوى زیربنایى این حوزه پژوهشى با این فرض شروع مى شود که ارزیابى شناختى یک فرد از محیط در حکم امرى که موجب تهدید یا مطالبه مهمّّى مى شود, باعث تغییرات فیزیولوژیکى در افراد مى گردد. اگر این تغییرات فیزیولوژیکى به قدر کافى طولانى, شدید و مکرر باشند, ممکن است باعث تشدید بیمارى شوند. علاوه بر این, ویژگى هاى شخصیتى (مانند خشم یا دشمنى مزمن) و شرایط اجتماعى (مانند حمایت اجتماعى) با تغییر در فراوانى یا گستردگى پاسخ هاى فیزیولوژیکى, برخى از افراد را در معرض خطر بیشتر یا کمتر بیماریِ ناشى از فشار روانى قرار مى دهند. تأثیرات فشارهاى روانى و فرایندهاى روان شناختى مربوط, به طور گسترده مورد بررسى قرار گرفته اند و در دو حوزه کلى یعنى تأثیرات فشار روانى بر دستگاه قلبى ـ عروقى (Rozanski, Blumenthal, & Kaplan, 1999) و بر دستگاه ایمنى بدن (Rabin, 1999) به بهترین نحو قابل شناسایى هستند.
در حال حاضر چهار راهکار پژوهشى کلى در این حوزه به کار گرفته مى شوند. در ناپخته ترین حوزه, یعنى پژوهش مقطعیِ, کنترل موردى انسانى27, ویژگى هاى روان شناختى افراد داراى یک بیمارى خاص و بدون آن مقایسه مى شوند. این رویکردِ روش شناختى محدود است, زیرا متغیّرهاى روانى ـ اجتماعى ممکن است تحت تأثیر رشد بیمارى قرار گیرند و در نتیجه باعث شوند که این طرح کاملاً دست خوش ابهام درباره سمت و سوى علیت و تهدیدهاى دیگر در مورد روایى درونى28 قرار گیرد (Cohen & Rodriguez, 1995). در رویکرد دوم, یعنى پژوهش همه گیرى شناختى انسانى متغیّرهاى روان شناختى در گروه هایى از افراد ارزیابى مى شوند و پس از یک دوره تکمیلى ارتباط این عوامل با سلامت متعاقب آن بررسى مى گردد. توجّه به این نکته حائز اهمّیت است که بسیارى از پژوهش هاى آینده نگر29 در زمینه سازه هاى روان شناختى و سلامت بر مبناى نمونه[گیرى]هاى کوچک یا گزینشى استوار هستند. از این رو به معناى متعارف این اصطلاح, مطالعات همه گیرى شناختى نیستند. اما, در مرحله ابتدایى برخى از حوزه هاى پژوهشى, حتّى مطالعات کوچک بر روى نمونه هاى دم دستى ممکن است سودمند باشند. پژوهش حیوانى, سطحى از دست کارى تجربى فشار روانى محیطى و ارزیابى هاى تهاجمى بر روى فرایندهاى بیمارى را که بى تردید در پژوهش انسانى غیر اخلاقى هستند و از این رو, مکمّل مهمّى در پژوهش انسانى به شمار مى آیند, ممکن مى سازد. و بالاخره, پژوهش سازوکار انسانى30 تأثیر فشار روانى و عوامل شخصیتى یا اجتماعى مرتبط با آن را بر تغییرات فیزیولوژیکى که اعتقاد بر این است که آنها را با بیمارى پیوند مى دهد, بررسى مى کند.
دو مورد از این راهکارهاى کلى مسلماً براى پژوهش در زمینه تأثیر بالقوّه عوامل دینى و معنوى بر فرایندهاى بیمارى نامناسب هستند. به دلایل روشنى بعید است که الگوهاى حیوانى ارزش مند در مورد دین بسط و گسترش یابند, و تأثیر بیمارى وخیم بر فرایندهاى دینى و معنوى نیز آن قدر متعارف است که مقایسه مقطعى گروه هاى بالینى اطلاعات آفرین نیست. به عبارت دیگر, سطوح بالاى التزامات دینى بیمارانى که بیمارى شدید دارند در مقایسه با بیمارانى که وضع سلامتشان تحت کنترل است, دست کم همان قدر که احتمال دارد نشان دهنده پیامد بیمارى باشد, احتمال هم دارد که علّت بیمارى باشد. در باب سایر رویکردها, چالش هاى روش شناختیِ روشنى در پژوهش در باب پیامدهاى سلامتى ناشى از ایمان وجود دارد.

مطالعات همه گیرى شناختى دین, معنویت و سلامت
پژوهش همه گیرى شناختى را مى توان اساساً پژوهشى توصیفى قلمداد کرد. تشخیص عوامل پیش بین روانى ـ اجتماعى قابل اعتماد میزان بیمارى و مرگ و میر, مفید است, حتّى اگر متأثّر از الگوهاى مفهومى اى که چگونگى تأثیر این عوامل را بر سلامت نشان مى دهند, نباشد. اما در روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى جارى این قبیل الگوها را به طور فزاینده اى یکى از لوازم تلقّى مى کنند. در ساده ترین سطح, راه ها یا سازوکارهایى که عوامل خطر روانى و سلامت را به هم ربط مى دهند دست کم باید به طور کلى توصیف شده باشند و باید از لحاظ پزشکى پذیرفتنى باشند. علاوه بر این, با توجّه به این که بیشتر بیمارى هاى مهمّ عوامل مربوط به آسیب شناسى فیزیولوژیکى چندگانه دارند که در طول زمان تغییر مى کنند, الگوهاى مربوط به عوامل روانى ـ اجتماعى اى که بر بیمارى ها تأثیر مى گذارند باید به تاریخچه طبیعى فرایندهاى بیمارى توجّه کنند. تاکنون پژوهش همه گیرى شناختى در باب تأثیرات درگیرى دینى و معنوى بر سلامت به اندازه کافى بر پایه این گونه الگوها استوار نبوده است. مسلماً ارتباط هاى ساده آمارى بین این سازه ها و سلامت متعاقب آنها آن قدر مهمّ و بدیع هستند که به الگوهاى کامل ترى در این مرحله نیاز نباشد. لیکن, این قبیل تحلیل ها باید سر و سامان یافته باشند تا به تأثیرات مصنوعى آشکار بر رابطه میان ایمان و سلامت توجّه نکنند (see Sloan, Bagiella, & Powell, 1999, and Chapter14, this volume). هرگاه مشاجره جارى بر سر این که آیا ارتباط اساسى همه گیرى شناختى مستحکم و معتبر است یا نه, فیصله یافت (see Thoresen et al., Chapter2; McCullough, Chapter3; and Sloan et al., Chapter14, this volume), پیش رفت بیشتر در مطالعه پیامدهاى سلامتى دین و معنویت مستلزم الگوهاى کامل ترى خواهد بود. نمونه اى که تورسن, هریس و اومن عرضه کردند, نقطه آغاز ارزش مند در این خصوص است.
بحث پیشین درباره ضرورت مطلق تعاریف مفهومى شفاف از متغیّرهاى پیش بین دینى و معنوى و شواهد قانع کننده درباره روایى و پایایى (یعنى هم گرایى و واگرایى) معیارهاى مرتبط با آنها در پژوهش رفتار بهداشتى, در مطالعات همه گیرى شناختى آثار و پیامدهاى سلامتى این سازه ها بسیار حائز اهمیّت است. تاریخچه پژوهش درباره پیش بین هاى روانى ـ اجتماعى سلامت چندین نمونه را دربر مى گیرد که توجّه ناکافى آنها به تعاریف مفهومى و روایى ابزارهاى ارزیابى, سدّ راه پیش رفت نظام مند شده است (Funk, 1992; Rhodewalt & Smith, 1991). اطمینان به تفسیر ارتباطات آمارى میان معیارهاى مربوط به متغیّرهاى دینى و معنوى و سلامت متعاقب آن, مستقیماً با روایى ارزیابى هاى این سازه هاى روانى ـ اجتماعى مرتبط است. بازنگرى هاى مطالعات آینده نگر مندرج در این کتاب نظرات جالب توجّهى درباره اهمّیت این مسئله به دست مى دهد, مانند احتمال این که مشارکت عمومى در فعالیت دینى نسبت به فعالیت دینى خصوصى تر عامل پیش بین قاطع تر سلامت متعاقب آن است. در این قبیل موارد, روشنى و دقت در ارزیابى به ما امکان مى دهد که الگوهاى سازوکارهایى که این عوامل پیش بین را با سلامت مرتبط مى سازند, بپیراییم.
متغیّرهاى دینى و معنوى ممکن است با دو دسته کاملاً مطالعه شده از عوامل روانى ـ اجتماعى خطر; یعنى ویژگى هاى شخصیتى و روابط اجتماعى, هم پوشى داشته باشند. از این رو, به نظر مى رسد که در فرایند ارزیابیِ اندازه گیرى, بررسى رابطه معیارهاى دینى و معنوى با معیارهاى هنجار شده این حوزه ها حائز اهمیّت باشد. پژوهشى از این دست مى تواند محققان را از موارد احتمالى اى که در آنها تأثیرات شخصیت, روابط اجتماعى, دین و معنویت هم پوشى دارند, مطلع کند و در نتیجه به پیش رفت آثار مکتوب منسجم و مکتوبات ناخواسته زائد در باب عوامل پیش بین روانى ـ اجتماعى سلامت مدد برساند. در حوزه شخصیت, پذیرش رو به رشد طبقه بندى پنج عاملى ویژگى هاى شخصیت31 (Digman, 1990) ابزار ارزش مندى براى این دست از مقایسه ها و مقابله هاى منسجم فراهم مى کند. ابزارهاى کاملاً رواسازى شده ارزیابى پنج عاملى, در یک فضاى مفهومى شناخته شده, فرصتى براى شناسایى جنبه هاى منحصر به فرد و ممیّز تفاوت هاى فردى مرتبط با سلامت فراهم مى آورند (Smith & Williams, 1992; Gallo & Smith, 1998). در مطالعات مربوط به هم بسته هاى اجتماعیِ متغیّرهاى دینى و معنوى, باید توجّه داشت که معیارهاى رواییِ ویژگى هاى مثبت (مانند حمایت اجتماعى) و منفى (مانند تعارض اجتماعى) محیط اجتماعى را منظور کرد, زیرا هر دو ویژگى با سلامت مرتبط هستند و هر دو ممکن است هم بسته هاى مهمّ التزام دینى و معنوى باشند. بررسى این ارتباطاتِ بالقوّه به عمیق تر شدن شناخت ما از معیارها کمک مى کند و اطلاعاتى درباره چگونگى تأثیر احتمالى فرایندهاى دینى و معنوى بر سلامت فراهم مى آورد.
ماهیت ارزیابى نتایج سلامتى نیز به همین میزان مهمّ است. مطالعات در باب مرگ و میرها, نتایجى با اعتبار و اهمّیت روشن دارند, هرچند تحلیل مرگ و میر به هر علّت (یعنى تلفیق همه علل مرگ) مى تواند فرایند ایجاد الگوهاى مفهومى را به سبب وجود سازوکارهاى احتمالاً ناهمگن که از رهگذر آنها عوامل روانى ـ اجتماعى بر مرگ و میر عمومى تأثیر مى گذارند, پیچیده تر سازد. به همین سان, نتایج پزشکى مستند (مانند تشخیص تأیید شده آنفارکتوس ماهیچه قلب یا سرطان) نیز معمولاً کاملاً روا هستند و بسیارى از حوزه هاى پژوهشى از معیارهاى کلى براى کمّى سازى یا طبقه بندى این نتایج برخوردارند. از این مشکل سازتر, استفاده از خودسنجى هاى سلامت یا سایر معیارهایى است که رفتار بیمارى را منعکس مى کنند و نه خود بیمارى را (مانند وقت هاى ملاقات با پزشک, مرخصیِ با حقوق بیمار). معیارهاى رفتار بیمارى مسلماً سلامت واقعى را نشان مى دهند. براى مثال, خودسنجى هاى سلامت, مرگ و میر متعاقب را پیش بینى مى کنند, حتّى هنگامى که پزشک میزان سلامتى را تحت نظر داشته باشد (G.A. Kaplan & Camacho, 1983). اما انطباق میان معیارهاى رفتار بیمارى و بیمارى واقعى به هیچ وجه کامل نیست و ظاهراً فقدان هم پوشى به سازه هاى روان شناختى مختلفى مربوط است. به طور مثال, خودسنجى هاى مربوط به علائم جسمانى بیش از بیمارى واقعى با ساختار شخصیت روان رنجور خویى32 یا هیجان پذیرى منفى33 هم بستگى پایایى دارد (Costa & McCrae, 1987; Watson & Pennebaker, 1989). اگر هم بستگى میان معیارهاى دینى و معنوى و هیجان هاى منفى به یک میزان است, در این صورت, ظاهراً ارتباط میان مشارکت در فعالیت دینى و معنوى و سلامت جسمى, واقعاً مى تواند آثار روان رنجورخویى را بر اظهار ناراحتى هاى جسمانیِ بى اساس نشان دهد. اهمّیت این مسئله در پژوهش هاى بازبین شده پلانت و شارما مورد تأکید قرار گرفته است. در این پژوهش ها معیارهاى دینى همواره با معیارهاى هیجان پذیرى منفى مرتبط شده اند. مسلماً, سلامت ذهنى رکن مهمّى در کیفیت زندگى است و از این رو, پیامدى است که ارزش آن را دارد که مستقلاً بررسى شود. با وجود این, ضرورى است که هرگاه سلامت خودسنجى شده به عنوان یک پیامد, مورد استفاده قرار مى گیرد, تفسیرهاى مناسب و احتیاط آمیزى از آن صورت بگیرد.
حتّى هنگامى که شاخص هاى روایى عوامل پیش بین روانى ـ اجتماعى و پیامدهاى سلامتى در مطالعات آینده نگر با نمونه هاى بزرگ و مشخص به کار گرفته مى شوند, طرح ذاتاً هم بسته این مطالعات, احتیاط هاى تفسیرى بیشترى را پیش مى کشد. اثرات مثبت تنها القا مى کنند که آن چیزى که با معیار روان شناختى به فهم درمى آید یا با معیار روان شناختى هم بسته است, سلامتى متعاقب را پیش بینى مى کند. این که از لحاظ علمى استنباط بیشتر چه قدر مناسب است, به ویژگى هاى دیگر این طرح و تحلیل بستگى دارد, اما نتیجه گیرى هاى علمى محکم از این دست که از توصیه هاى بالینى براى مداخلات مشخص حمایت مى کنند, هرگز مناسب نیستند. متغیّرهاى سومِ به مراتب بسیار زیادى وجود دارد که بالقوّه مى توانند تأثیرات ظاهرى و فرایندهاى دینى بر سلامت را توجیه و تعلیل کنند. از لحاظ روش شناختى, جهش از یافته هاى هم بستگى همه گیرى شناختى به سوى گستره اى از ابهامات علّى در توصیه هاى بالینى توجیه بردار نیست (e.g. Koenig, 1997). دور از انتظار نیست که کسانى که به چنین کارى مبادرت مى ورزند با انتقادهاى شدید مواجه شوند (فصل 14 همین کتاب).
طیف سومین دسته متغیّرها که مى توانند بالقوّه دلیل ارتباط ظاهرى میان عوامل دینى و معنوى و سلامت باشند, تنها مستلزم احتیاط تفسیرى نیست, بلکه برنامه پژوهشى ارزش مندى را نیز تعیین مى کند. روشن است که رفتارهاى بهداشتى, ویژگى هاى شخصیتى و ابعاد محیط اجتماعى, گزینه هایى از این قسم از پژوهش هستند. به طور متعارف, راهکار تحلیل پژوهش همه گیرى شناختى معطوف به سوى تعیین عوامل (مستقل) خطر است. براى مثال, گیریم که بسیارى از سیگارى ها از لحاظ جسمى بى تحرک باشند, آیا ارتباط آمارى استعمال دخانیات با بیمارى قلبى عروقى ناشى از آن به متغیّر سوم, یعنى فعالیّت بدنى وابسته نیست؟ در مورد همه گیرى شناسى روانى ـ اجتماعى, این قبیل مسائل به صورت مناسب ترى در قالب الگوى سنجش بیان مى شوند. آیا ممکن است واریانس34 مشترک با رفتار بهداشتى دلیل ارتباط میان شرکت در فعالیت دینى و میزان مرگ و میر باشد؟35 اگر چنین است پس این امر حاکى از آن نیست که مشارکت در فعالیت دینى براى سلامتى مهمّ نیست. در عوض, سازوکارى را براى تأثیرات متغیّرهاى دینى بر سلامت پیشنهاد مى کند. اگر کنترل آمارى رفتار بهداشتى نتواند تأثیرگذارى مهمِّ مشارکت در فعالیتى دینى بر مرگ و میر را حذف کند, ممکن است وسوسه شویم که نتیجه گیرى کنیم رفتارهاى بهداشتى سازوکار مهمّى نیستند. اما, اطمینان به این نتیجه گیرى باید با این احتمال همراه باشد که [اِعمال] محدودیت در ارزیابى رفتار بهداشتى به کنترل ناقص آمارى این سازوکار مى انجامد و بنابراین, این احتمال وجود دارد که تأثیر مداخله اى رفتار بهداشتى کاملاً اصلاح نشود.
با وجود این, داشتن رویکرد مقایسه ایِ نظریه ـ آزمون, به مسئله عوامل هم بسته خطر, ممکن است شناخت ما را از آن دسته از آثار و پیامدهاى سلامتى که دین به ارمغان مى آورد, افزایش دهد. براى مثال, آزمودن این فرضیه که مشارکت در فعالیت دینى بر سلامت تأثیر مى گذارد, سودمند خواهد بود, زیرا این فرضیه میان مردمى که از (توافق) و (وظیفه شناسى) بالایى برخوردارند, متداول تر است و این ویژگى هاى شخصیتى, خطر بیمارى وخیم را کاهش مى دهند (Smith & Gallo, 2000). دیگر این که, فعالیت دینى ممکن است باعث رشد حمایت اجتماعى شود و این عامل حمایتى تثبیت شده, تأثیرات فعالیت دینى را توجیه و تعلیل مى کند. سرانجام, تحولات اخیر در همه گیرى شناسى روانى ـ اجتماعى تأثیرات (مکانى) را بر سلامت به اثبات رسانده است. براى مثال, وقتى منطقه [محلّه] و وضعیت اجتماعى ـ اقتصادى فرد اندازه گیرى شوند, هر دو داراى یک ارتباط آینده نگر با آثار پیامدهاى سلامتى هستند (e.g., Waizman & Smith, 1998). به عبارت دیگر, به نظر مى رسد اماکنى که در آن ساکن هستیم, فارغ از ویژگى هاى شخصى مان بر سلامتى مان تأثیر مى گذارند. شاید مشارکت در فعالیت دینى شاخص چنین تأثیر (مکانى)اى باشد, به این معنا که مواجهه منظم فرد با یک جامعه امن و کمتر تهدیدکننده است که باعث افزایش سلامتى مى شود و نه ویژگى هاى شخصى او. ارزیابى فرد و سطوح مکانى [محلّى] مشارکت در فعالیت دینى به همراه تحلیل داده هاى سلسله مراتبى شده, مى تواند تأثیرات فردى دیانت پیشگى را از تأثیرات اجتماعى آن متمایز کند.
و دست آخر این که, در پژوهش همه گیرى شناختیِ روانى ـ اجتماعى باید دقت کرد که چگونه ممکن است عوامل خطر در میان گروه هاى جمعیتى مهمّ و در طول مدّت بیمارى متفاوت باشند. مسلماً لازم است که مشخص کنیم آیا تأثیرات این قبیل عوامل جمعیتى ارتباط میان عوامل دینى یا معنوى و سلامت ناشى از آن را توجیه و تعلیل مى کند تا بتوان عوامل تصنّعى را کنار گذاشت. اما عوامل جمعیتى مى توانند ارتباط میان مشارکت در فعالیت دینى و معنوى و سلامت را نیز محدود [نعدیل] کنند. به طور مثال, به نظر مى رسد تأثیرات مشارکت در فعالیت دینى بر مرگ و میر نسبت به زنان و مردان (, this volum36McCullough, Chapter 3) و هم چنین از لحاظ نژاد, سن, جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و سطح سلامتى اولیه متفاوت باشد.

پژوهش سازوکار
تا به امروز بررسى پژوهش هاى همه گیرى شناختى در باب دین, معنویت و سلامت, این نتیجه گیرى موقّت را به دست مى دهد که رفتارهاى بهداشتى گزارش کاملى از این ارتباط فراهم نمى سازند, بلکه نوعى اثر کاهش دهنده یا مانع شونده فشار روانى فرض گرفته شده اند. اگر این عوامل در واقع یک دسته کلى از سازوکارهایى هستند که فرایندهاى دینى و معنوى را با سلامت مرتبط مى سازند, پس روابط عوامل دینى و معنوى یا فرایندهاى فیزیولوژیک را باید با سند و مدرک به اثبات رساند. همان طور که تورسن, هریس و اومن (فصل2 همین کتاب)37 به اجمال بیان کرده اند, فعلاً شواهد ارزش مند چندانى بر این ارتباط وجود ندارد. با این همه, رویکردهاى مفهومى و روش شناختى فراوانى نسبت به مطالعه این ارتباط ها موجود است. از این رو, شکاف نسبى در آثار مکتوب درباره ایمان و سلامت نیز کانونى مهمّ و معقول براى پژوهش هاى آینده است. روش شناسى هاى پیچیده اى براى بررسى تأثیر متغیّرهاى دینى و معنوى بر سازوکارهاى روانى ـ زیست شناختى وجود دارد که مى توانند آن متغیّرها را با سلامت مرتبط سازند.
مطالعات آزمایشگاهى بنیاد, معمولاً متضمّن دست کارى تجربى وظایف و تکالیف تنش زا یا چالش ها و ارزیابى سازوکارهاى فیزیولوژیکى مفروض است. عامل روانى ـ اجتماعى خطر که ارتباط آن با سازوکارهاى بیمارى باید الگودار شود, بسته به پرسش پژوهش خاص مورد سنجش قرار گرفته یا دست کارى مى شود. تغییرات قلبى ـ عروقى, عصبى ـ درون ریز و حتّى تغییرات حادّ دستگاه ایمنى [بدن] باید در قالب این الگو ارزیابى شوند. در این قبیل مطالعات باید دقت به خرج داد که فشارهاى روانى (محرک هاى تنش زا) مناسب انتخاب کرد تا بتوان یک مدل آزمایشگاهى معقول از فرایند فشار روانى پدید آورد. علاوه بر این, مسائل روش شناختى در مقام گردآورى و تحلیل پاسخ هاى فیزیولوژیکى و روان شناختى مرتبط (مانند واکنش هاى عاطفى, ارزیابى کار و غیره) در درجه اول اهمّیت قرار دارند (براى مطالعه رجوع کنید به: Schneiderman, Weiss, & Kaufmann, 1989; Smith & Ruiz, 1999).
مطالعات آزمایشگاهى سازوکارهاى فشار روانى حادّ در کنترل تجربى و دقت ارزیابى داراى مزایایى هستند, اما به علّت فقدان واقع گرایى و تعمیم پذیرى بالقوّه محدود نسبت به پاسخ هاى فشار روانى در محیط هاى طبیعى, مى توان به آنها انتقاد کرد. مطالعات جسته و گریخته واکنش هاى فیزیولوژیکى (مانند فشار خون, سرعت ضربان قلب و سطح کورتیزول) مکمّلى ارزش مند براى شیوه هاى آزمایشگاهى فراهم مى آورند. براى مثال, ارتباط مشارکت در فعالیت دینى یا بخشش با میزان تغییر فشار خون قابل بررسى است. ارزیابى هاى موردى فیزیولوژیکى را مى توان با ارزیابى هاى خودسنجى تجارب روزانه متناظر با آنها, تلفیق کرد. به این ترتیب, مى توان تأثیرات عوامل دینى بر موارد مواجهه با رویدادهاى تنش زا و واکنش هاى فیزیولوژیکى به این رویدادها را بررسى کرد.
فشار روانى مزمن نیز ممکن است آثار فیزیولوژیکى زیان بخش داشته باشد و الگوهاى متنوّعى براى بررسى ارتباط میان عوامل روانى ـ اجتماعى با این قبیل پاسخ ها وجود دارد. براى مثال, فشار روانى مزمن ناشى از مراقبت و پرستارى با تأثیرات منفى بر فعالیت ایمنى (Kiecolt-Glaser & Glaser, 1995) و سلامت (Schulz & Beach, 1999) همراه است. تعدیل این تأثیرات به یارى عوامل دینى و معنوى را مى توان به سهولت بررسى کرد. خلاصه این که, الگوهاى فراوانى براى آزمودن این فرضیه وجود دارد که ایمان [دین] از طریق فیزیولوژى تغییر یافته, بر بهداشت تأثیر مى گذارد, حتّى حمایت ابتدایى از این نوع سازوکار پذیرفتنى, مبناى پژوهش را به میزان قابل توجّهى تقویت مى کند.
ارتباط میان متغیّرهاى دینى و معنوى و پاسخ هاى فیزیولوژیکى فشار روانى با این فرضیه که این عوامل روانى ـ اجتماعى از مجراى فشار روانى تغییر یافته, بر سلامت تأثیر مى گذارند, سازگار خواهد بود. اما ,این ارتباطات تنها مؤیّدى ابتدایى فراهم مى آورند. باید محرز شود که این پاسخ هاى فیزیولوژیکى از نوع کافى, با اهمّیت و فراوان هستند که در رشد بیمارى دخالت دارند (Cohen & Rabin, 1998). در نهایت, مى توان در این مطالعات, الگوهاى واسطه اى را که زیربناى این حوزه پژوهشى هستند, آزمود, به این صورت که متغیّرهاى دینى و معنوى را به همراه سازوکارهاى فیزیولوژیکى فرض شده ارزیابى کرد. تحلیل هاى مناسب نیز مى توانند نشان دهند که آیا از لحاظ آمارى سازوکارهاى مذکور دلیل تأثیرات این قبیل عوامل فیزیولوژیکى بر سلامت متعاقب هستند یا خیر. انصافاً این گونه آزمونِ نظریه بزرگ در روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى فوق العاده نادر است اما طرح و تحلیل مطالعات بزرگ همه گیرى شناختى ممکن است در مسیرى هدایت شوند که تحقیقات را امکان پذیر سازند.

ابعاد روانى ـ اجتماعى بیمارى و مراقبت پزشکى
آخرین موضوع مهمّ در روان شناسى سلامت, متضمّن ابعاد روان شناختى بیمارى هاى پزشکى حادّ و مزمن است و شامل مطالعاتى درباره سازگارى با بیمارى هاى حادّ و مزمن, تأثیر روانى ـ اجتماعى مراقبت پزشکى و مراقبت هاى پس از عمل جراحى و تأثیرات درمان هاى روانى فرعى بر بیمارى مى شود. فصول این کتاب [Plante & Sherman, 2001] نشان مى دهند که این موضوع گسترده اخیر کانونى اصلى در تحقیق درباره ایمان و سلامت بوده است که [تأثیر] دین دارى بر سازگارى با سرطان (Sherman & Simonton, Chapter7) و ایچ آى وى/ ایدز (Remle & Koening, Chapter8) و مداخلات مبتنى بر معنویت براى شرایط پزشکى (Tan & Dong, Chapter12) را دربر مى گیرد. به نظر مى رسد چشم اندازهاى آینده پژوهش درباره نقش دین و معنویت در سازگارى با بیمارى روشن است, هرچند مسائل روش شناختى ذاتى این حوزه پژوهشى باید راهنماى مطالعات آینده باشند.
سازگارى با بیمارى و مراقبت هاى بهداشتى تنش زا
پژوهش گران به منظور تشخیص پیش بین هاى سازگارى با شرایط و مراقبت هاى پزشکى باید به علائم خاص, آسیب شناسى اساسى فیزیولوژیک, پیش آگاهى و شیوه هاى تشخیصى و مداخله اى هنجار شده در مورد وضع خاصى وقوف داشته باشند. تنها با این نوع شناخت از زمینه هاى پزشکى است که آنان مى توانند مطالعات بهینه اى درباره عوامل موثر روانى ـ اجتماعى بر سازگارى, برنامه ریزى کنند, زیرا زمینه بیمارى و درمان, یک عامل تعیین کننده گسترده در مورد بیمارى فرد بیمار است. وانگهى, این ویژگى هاى مربوط به زمینه پزشکى, پیامدها و پیش بین هاى مهمّى را القا مى کنند. تحقیق شرمن و سیمونتون (Plante & Sherman, Chapter7, 2001) مثال خوبى بر این دقت ضرورى است. در بیشتر شرایط پزشکى خاص, حوزه مفهومى به خوبى توصیف شده است و ابزارهاى ارزیابى شکل گرفته و مورد ارزیابى روان سنجى قرار گرفته اند. پژوهش گرانى که اقدام به مطالعاتى در باب نقش دین و معنویت در سازگارى با بیمارى و مراقبت پزشکى مى کنند, باید این آثار نوشته شده را به دقت بررسى کنند تا بهترین ابزار و شیوه هاى ارزیابى را برگزینند. همانند دو موضوع پیشین, تعاریف مفهومى شفاف درباره سازه هاى دینى و معنوى, متغیّرهاى مرتبط با آنها و الگوى ارتباطات دوسویه فرضى آنها براى پژوهش نظام مند اهمّیت دارد. و باز معیارهاى خوب رواسازى شده براى این سازه ها ضرورى است.
علاوه بر این, توصیه ها درباره الگوها و معیارها, باید به چند مسئله روش شناختى خاص پرداخته شود. براى مثال, سازگارى هیجانى, از کانون هاى مکرراً مورد توجّه این نوع پژوهش است. در موارد فراوان, معیارهاى سازگارى براى جمعیت هاى به لحاظ پزشکى سالم وضع شده اند, از این رو ممکن است به هنگام استفاده از آنها در مورد افراد به لحاظ پزشکى مبتلا به بیمارى پزشکى با یافته هاى گمراه کننده اى روبرو شویم. این مسئله به ویژه هنگامى که معیارهاى افسردگى براى بیماران پزشکى مورد استفاده واقع گردند, صادق است. علائم جسمانى افسردگى (مانند خستگى مفرط, اختلالات اشتهایى و غیره) معمولاً در مورد افرادى که از لحاظ پزشکى سالم هستند بسیار تشخیصى هستند, اما ممکن است به جاى انعکاس کارکردى هیجانى, علائم بیمارى جسمى را در افراد بیمار نشان دهند (Clark, Cook & Snow, 1998; Peck, Smith, Ward, & Milano, 1989). علاوه بر این, الگوى ضمنى آسیب شناسى اى که اساس انتخاب این معیارها است باید مورد تردید قرار گیرد. واکنش هاى افسردگى در میان بیماران پزشکى شایع هستند و نه تنها براى کیفیت زندگى آنها بلکه براى پیش آگهى هاى پزشکى لوازمى دارند. اما میزان علائم افسردگى همه تأثیرات بالقوّه بیمارى مزمن بر سازگارى عاطفى بیماران پزشکى را شامل نمى شود. بیشتر بیماران واکنش هاى افسردگى قابل تشخیصى از خود نشان نمى دهند و کارکردهاى هیجانى بهنجار را با یک الگوى دو بعدیِ داراى درجه هاى مختلف عاطفه منفى و درجه هاى مختلف عاطفه مثبتِ مستقل بهتر مى توان درک کرد (Watson & Tellegen, 1985). معیارهاى مربوط به علائم افسردگى این ابعاد را در هم تلفیق مى کند (Watson et al., 1995), به طورى که افسردگى ترکیبى از عاطفه منفى بالا و عاطفه مثبت پایین است, از این رو ارزیابى دقیق و فراگیر تأثیر عوامل دینى بر سازگارى هیجانى در بیماران پزشکى مستلزم استفاده از معیارهایى مربوط به سازگارى هیجانى است که از محدوده گزینش هاى معمول علائم افسردگى یا سایر عواطف منفى فراتر مى رود.
تعداد قابل توجّهى از پژوهش هاى انجام گرفته درباره سازگارى با بیمارى پزشکى, براى ارزیابى سازگارى هیجانى, سطوح فعالیت جسمانى, درد و سایر پیامدهاى بیمارى بر شیوه هاى خودسنجى تکیه مى کنند. علاوه بر آثار تصنعى معمول, ازجمله مطلوبیت اجتماعى, مشکل متعارف در این سنخ از پژوهش, مستلزم هم پوشى عبارت پردازى هاى پرسش ها است. در برخى از موارد معیارهاى مربوط به مفاهیم مجزّا, پرسش هایى با عبارات مشابه دارند. براى مثال, باید دقت به خرج داد که معیارهاى کنار آمدن دینى و مفاهیم مربوط به آن فحوایى نداشته باشند که پاسخ هاى هیجانى یا سطوح فعالیت [از جانب پرسش شونده] را منعکس سازند (Sherman & Simonton, Chapter6 and 7, this volume). در غیر این صورت, این قبیل هم پوشى ها ممکن است منجر به ارزیابى هاى اغراق آمیز از نقش این عوامل در سازگارى با بیمارى شوند. این هم پوشى, اگر شدید باشد, به (همان گویى هایى زیر لفافه نازک) منتهى مى شود (Coyne & Gotlib, 1983) که در آن محتواى مقیاس هاى پیش بین دینى که آلوده به مسائل هیجانى یا کارکردى هستند, آن چنان که انتظارش مى رود, با محتواى مشابهى در باب معیارهاى نتیجه اى38 هم بستگى دارند.
در بسیارى از حوزه هاى پژوهشى پیش بین هاى فردى و پیش بین هاى محیط اجتماعى سازگار به طور جداگانه بررسى مى شوند. با این همه, احتمالاً مفاهیم فردمحور (مانند اعمال و رفتارهاى دینى یا ارزش هاى معنوى) با محیط اجتماعى بیمار (مانند دسترس پذیرى مراقبت و حمایت) مرتبط هستند. از این رو, مطالعاتى که هر دو مقوله تأثیرگذار بر سازگارى با بیمارى را شامل مى شوند (Coyne & Smith, 1994; Manne & Zautra, 1989) ممکن است تحلیلى کامل تر از تأثیرات دین و معنویت فراهم کنند. یکى از زمینه هاى اجتماعى تأثیرگذار بر سازگارى که اغلب کمتر مورد تأکید قرار مى گیرد, ارتباط میان بیمار و متخصصان مراقبت درمانى است. ارتباط کافى, برداشت ها و انتظارات مرتبط به هم [بیمار و متخصص] و تعامل در این زمینه تأثیرات مهمّى بر مراقبت جویى, و بر کیفیت مراقبت و اثربخشى آن مى گذارند (Duffy, Hammerman, & Cohen, 1988). در این خصوص شَفرَنسک (Plante & Sherman, Chaptter13) به شناسایى یک حوزه حیاتى براى تداوم پژوهش ها, یعنى دیدگاه هاى دینى و معنویِ تأمین کنندگان مراقبت بهداشتى مى پردازد.
سازگارى با بیمارى پزشکى یک فرایند پویا با الگوهاى مختلف بالقوّه اى از تغییر در طول زمان است. روشن است که وقتى طرح هاى آینده نگر با تأثیر احتمالى سلامت بر فرایندهاى دینى و معنوى ترکیب شوند, مطالب فراوانى براى عرضه دارند. اما انتخاب چارچوب زمانى براى نمونه گیرى این فرایندهاى متغیّر باید متأثر از درک دقیقى از شرایط پزشکى خاص و درمان آن باشد. در برخى از شرایط پزشکى, ارزیابى نسبى اتفاقى چه بسا کافى باشد. در سایر شرایط که پیامدهاى مهمّ داراى نوسان پر شتاب ترى هستند, به ارزیابى هاى خیلى بیشترى نیاز است. در چنین مواردى پیش رفت هاى تازه براى استفاده از نمونه گیرى تجربى روزانه و ارزیابى هاى موقّتى در روان شناسى سلامت (Affleck, Zautra, Tennen, & Armeli, 1999) ممکن است براى ایضاح نقش دین و معنویت در زندگى روزمره بیماران پزشکى مفید باشد. بسیارى از پژوهش هاى در باب تأثیرات دینى و معنوى بر سازگارى با بیمارى به بررسى نقش کنار آمدن39 دین محورانه مى پردازند (Pargament, 1997) و بر الگوى کلى کنار آمدن لازاروس و فولکمن (1984) ابتنا دارند. به طور قطع, پژوهش هایى از این دست باید به مسائلى که در این جا مطرح شد, به ویژه به امکان آلوده شدن پرسش هاى کنار آمدن به درماندگى یا ناتوانى و بستر اجتماعى احتمالى کنار آمدن, توجّه کنند. اما انتقادهاى گسترده تر اخیر از ارزیابى کنار آمدن ( Coyne & Gottlieb, 1996; Stone et al., 1998) حاکى از آنند که بیماران وقتى پرسش نامه هاى گذشته نگر کنار آمدن را کامل مى کنند, ارزیابى هاى صحیحى از فعالیت هاى کنار آمدن واقعى به دست نمى دهند. اطلاعات مختصر نادرست و کلیِ گذشته نگر از رفتار کنار آمدن ممکن است شواهد گمراه کننده اى درباره نقش کنار آمدن دینى در سازگارى فراهم آورند. از این رو, پژوهش هاى آینده در باب مداراى دینى باید روش شناسى هاى جدیدترى را بررسى کنند که به عنوان مکمل هایى براى رویکردهاى هنجار شده بوجود آمده اند (Stone et al., 1998).

ارزیابى درمان هاى دینى و معنوى جنبى
ییکى از کمک هاى مهمّ روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى طرّاحى و ارزیابى تجربى مداخلات روانى ـ اجتماعى در مورد مشکلات پزشکى بوده است. دامنه کاربرد آنها چشم گیر است ـ از کنترل درد و درماندگى حادّ که در اثر جراحى و شیوه هاى آزارنده پزشکى پیش مى آید گرفته تا مداخلاتى براى کاهش درد و ناتوانى مزمن, و تا درمان هایى براى افزایش پیروى از رژیم هاى درمانى لازم و مداخلاتى براى کاهش تأثیر منفى فشار روانى و هیجان هاى منفى بر روند بیمارى (Compas et al., 1998; Linden, Stossel, & Maurice, 1996). آثار بررسى شده در این کتاب و در برخى از کتب دیگر (A.H. Harris et al., 1999) این احتمال را مطرح مى کنند که مداخلات هنجار شده روانى ـ اجتماعى را مى توان با اضافه کردن رویکردهاى دینى و معنوى ارتقا بخشید. تان و دانگ (Plante & Sherman, Chapter12, 2001)40 و تورسن و همکاران او (Plante & Sherman, Chapter2, 2001)41 برخى از رویکردهاى موجود و شواهد محدود درباره اثربخشى آن ها را بررسى مى کنند. به دور از انصاف نیست اگر بگوییم رویکرد مداخله اى دینى یا معنوى در روان شناسى بالینى سلامت و پزشکى رفتارى به هیچ وجه به همان اندازه که مداخلات سنتیِ روانى ـ اجتماعى از حیث اثربخشى شان با شواهد تجربى مورد تأیید قرار مى گیرند, مورد تأیید قرار نگرفته است. همان طور که پیش از این توضیح داده شد, در وضع ایده آل این قبیل پژوهش ها باید متأثر از شواهدى هم چنان روبه تزاید درباره چگونگى تأثیر فرایندهاى دینى و معنوى بر رشد و سیر بیمارى از طریق فشار روانى, یا متأثر از شواهد مشابهى درباره طرق تأثیرگذارى این عوامل بر سازگارى بیمار با بیمارى و مراقبت باشند. علاوه بر این, پژوهش هایى از این دست, همان طور که در این جا بررسى شد, باید تحت هدایت رهنمودهاى تأیید شده پژوهش روان شناسى بالینى سلامت و پزشکى رفتارى قرار داشته باشند.
معیارهاى نتیجه اى را باید پس از توجّه دقیق به شرایط پزشکى خاص و مرور پژوهش هاى ارزش یابى مربوط به آنها انتخاب کرد. روشن است که ارزیابى هاى نتیجه اى چند شیوه اى ترجیح داده مى شوند, به ویژه در پرتو این واقعیت که تأثیرات دارونماها و انتظار و امید به خوبى در روانشناسى سلامت و پزشکى رفتارى با سند و مدرک اثبات شده اند42 (از جمله Turner, Deyo, & Loweser, 1994). مسأله اى که اوضاع را وخیم تر مى کند, این واقعیت است که مداخلات دینى و معنوى احتمالاً انتظارات روشن و چه بسا قانع کننده اى را در جهت بهبودى [به بیمار] افاده مى کنند, از این رو, پژوهش گران حداقل علاوه بر استفاده از برخى از معیارهاى نتیجه اى که کمتر دست خوش آثار تصنّعى و پیش داورى هاى خودسنجى هستند, باید گروه هاى مقایسه را به صورتى انتخاب کنند که این آثار را کنترل نمایند (Schwartz, Chesney, Irvine, & Keefe, 1997). اثرات منحصر به فرد مداخلات دینى و معنوى هستند که مستلزم ارزیابى اند و نه اثرات غیر مشخص.
تعیین وقت بهینه براى ارزیابى و اقدامات تکمیلى, به جمعیت و مداخله خاصى که تحت بررسى است, بستگى دارد. لیکن, از آن جا که در مورد سازگارى با جراحى و سایر روش هاى پزشکى تنش زا اثرات فورى و کوتاه مدت کاملاً حائز اهمّیت است (Auerbach, 1989), در اغلب موارد دیگر ثبات اثرات در طول زمان, موضوع مورد توجّه بسیار مهمّّى است (Compas et al., 1998). علاوه بر این, اگر پرسش پژوهش کاملاً بدیع نباشد, مقایسه مداخلات دینى با گروه هاى مقایسه غیر درمانى یا فهرست انتظار43, با توجّه به تأثیر احتمالى عوامل نامشخص که پیش از این مورد بحث قرار گرفت, احتمالاً دانش بالینى ما را به نحو ارزش مندى افزایش نمى دهد. در بیشتر موارد, ممکن است رویکردهاى دین و معنویت محور, به نحوى سودمند با مداخلات روانى اجتماعى سنّتى مقایسه شوند. مى توان پیش بینى کرد که اثربخشى نسبى این گروه ها در آزمایش تطبیقى, تحت تأثیر گرایش هاى معنوى بیمار قرار مى گیرد. بنابراین, روشن است که مسائلى درباره تعدیل عوامل تأثیرگذار دینى و معنوى بر درمان ضرورى است. سرانجام, وقتى عوامل تأثیرگذار مهمّ روشن شدند, موضوعات مربوط به اهمّیت بالینى (Kendal et al., 1999) و اثربخشى مقرون به صرفه (Friedman et al., 1995) مطرح مى گردند. بى تردید دامنه برنامه پژوهشى براى ارزیابى مداخلات دینى و معنوى به عنوان ضمیمه مراقبت پزشکى استاندارد, گسترده است.

[نقش] ایمان, هنر و علم در خدمات بالینى روان شناسى سلامت
روان شناسى سلامت چیزى بیش از یک حوزه پژوهشى است. این رشته براى ارتقاء بهزیستى نیز در نظر گرفته شده است. تلاش هاى کاربردى در روان شناسى سلامت ریشه در الگوى دانشمند ـ متخصص44 دارند که در آن خدمات مراقبت هاى بهداشتى تحت تأثیر نتایج پژوهش هاى تجربى قرار دارند. به طور کلى, تأکید روزافزونى در روان شناسى بالینى (Chambless & Hollon, 1998) و هم چنین پزشکى رفتارى و روان شناسى سلامت (Compas et al., 1998) بر استفاده از درمان هاى تجربى تأیید شده وجود دارد. اما, غالباً اهمّیت نیاز فورى براى خدمات بالینى از قطعیّت و صراحت شواهد درباره پرداختن به وضعیت خاصى که یک مُراجع یا بیمار مطرح مى کند, فزونى مى یابد. حتّى قطعى ترین یافته ها در مورد تأثیرات بالینى [و] قابل توجّه مداخلاتِ مشخّص در مورد شرایطى به همان میزان مشخّص, تأثیر متفاوتى در سطح مراجعان مختلف مى گذارند. از این جاست که تعمیم دادن آثار مکتوب تجربى به فعالیت هاى بالینى فردى فرآیندى پیچیده و احتمال باورانه است. شواهد تجربى, در بهترین شرایط, هدایت کننده کار [بالینى] است و نه ضامن تأثیرگذارى آن. علاوه بر این, افراد غالباً مشکلات سلامتى فورى دارند که به نفع آنها شواهد قانع کننده اى مبنى بر درمان مؤثّر وجود ندارد. در سایر موارد, نمى توان شواهد برگرفته از مطالعه کاملاً کنترل شده گروه هاى همگن را به طور قطع در مورد افراد خاصّى که مشکلات پیچیده و چندگانه دارند تعمیم داد. از این رو, همواره هنرِ کاربرد روان شناسى تخصصى [حرفه اى] در هر حوزه اى ایجاب مى کند که به شواهد موجود بسنده نکنیم. وقتى منتقدان کاربرد بالینى پژوهش هاى انجام گرفته در مورد دین, تأکید دارند که این قبیل روش ها از حدّ مؤیّدات تجربى تجاوز مى کند, باید به خاطر داشته باشیم که قضیه اساساً همیشه از این قرار است و تنها از لحاظ میزانى که این روش از حدّ مؤیدات تجربى تجاوز مى کند تفاوت وجود دارد. به ناچار, طبابتِ صرفاً با مؤیّدات تجربى محدود, در بسیارى از فعالیت هاى بالینى, و حتّى در فعالیت هاى بالینیِ طرفداران درمان هاى به لحاظ تجربى تأیید شده, وضع عادى و متعارف است. درد و رنج هاى انسانى بى شمار در انتظار شواهد کاملاً قطعى, بر روى هم انباشته مى شوند.
با این همه, بررسى هاى پیشین روشن مى سازند که مبناى پژوهش مرتبط با تصمیم گیرى هاى راجع به ارزیابى بالینى و مداخلاتِ متضمن مسائل دینى و معنوى از بسیارى جهات به ویژه در مقایسه با حوزه هاى فراوانى در روان شناسى بالینى سلامت و پزشکى رفتارى محدود است. دانش ما در زمینه ارزیابى معتبر و درمان مؤثّر مخاطرات مختلف سلامت (مانند استعمال دخانیات, رژیم غذایى و اعتیاد به مشروبات الکلى), شرایط خاصى که با مسائل روانى در ارتباط اند (مانند فشارخون, بیمارى اکلیلى, سرطان, اچ آى وى/ایدز, سردرد, التهاب مفاصل و مرض قند) و مشکلات بالینى عمومى (مانند تبعیّت از رژیم غذایى پزشکى, سازگارى با شیوه هاى تهاجمى پزشکى (مثل عمل جراحى)) خیلى بیشتر است از آن چه درباره نقش موضوعات دینى و معنوى در سلامت و مراقبت بهداشتى مى دانیم. از این رو, توصیه هاى بالینیِ صریح به پى گیرى فعالیت هاى دینى و معنوى براى بهبود سلامت و کنترل بیمارى, مورد تردید هستند.
این گفته به این معنا نیست که باید به طور جدّى از [توجّه به] این قبیل مسائل در مراقبت بالینى اجتناب کرد, بلکه به این معنا است که باید مردّد, محتاط و حسّاس بود. منتقدانِ گنجاندن مسائل دینى و معنوى در مراقبت بهداشتى, به طور قابل فهم و مناسبى دغدغه کارها و توصیه هایى را دارند که از حدّ شواهد موجود فراتر مى رود. با این که این مسئله منتهاى حسن نیّت را نشان مى دهد, اما توصیه درباره دین یا معنویت از سوى پزشک یا روان شناس که آشکارا از حدّ نتیجه گیرى هاى صحیحى که مورد تأیید علوم بالینى واقع شده اند, فراتر مى رود, دقیقاً به همان اندازه نامناسب است که توصیه هاى تأیید نشده درباره ویتامین ها, رژیم غذایى, روش هاى مغناطیسى یا هر نوع دیگرى از مداخله نامناسب. اما, دخالت بالقوّه مَراجع پزشکى و روانى و متخصّصان در مسائل اختصاصى دین, موجب سوءاستفاده هاى بالقوّه بیشترى مى شود. توصیه هاى دینى یا معنوى را مى توان یک دخالت قهرى و بالقوّه ارزش داورانه یا ناراحت کننده در موضوعات اختصاصى دین تلقّى کرد که در لفّافه حوزه اختیار[اقتدار] علمى و پزشکى نهفته است. اسلون و همکاران وى (Plante & Sherman, Chapter14, 2001) بررسى مختصرى درباره برخى از اشکالات بالقوّه اخلاقى و حرفه اى در توصیه ها و مداخلات مبتنى بر ایمان به دست مى دهند. با این همه, حتّى احتمال روشن و قانع کننده در مورد کار بالینى نامناسب الزاماً مانع از دخالت مسائل دینى و معنوى در روان شناسى بالینى سلامت نمى شود. آثار اخیر تلاش مى کنند تا این مسائل اخلاقى را تبیین کنند و رهنمودهاى حرفه اى مناسب براى گنجاندن دین و معنویت در علم و اعمال روان درمانى را به تثبیت برسانند (Miller, 1999; Richards & Bergin, 1997; Shafranske, 1996; See also Chir-().ban, Chapter1145 and Tan & Dong, Chapter1246, this volume
هم چنین ممکن است قضیه از این قرار باشد که روان شناسان در زمینه ملاحظات حرفه اى و اخلاقى از حیث وجوه مشترک بین مراقبت بالینى و ایمان آگاه تر از برخى از دیگر اعضاى گروه هاى مراقبت درمان هستند. از قرار معلوم روان شناسان ماهیت اساسى آگاهى, حسّاسیت و احترام در پرداختن به باورها, اعمال و رفتارهاى شخصى بیمار را درک مى کنند. اگر توجّه به موضوعات ایمانى [دینى] در پزشکى افزایش یابد, روان شناسان همانند مشاورین مراقبت هاى معنوى مى توانند نقش حسّاس مشاور ـ رابط را در هدایت سایر اعضاى گروهِ مراقبت بهداشتى در تلفیق مناسب و حسّاس این مسائل در ارزیابى و مراقبت داشته باشند.

نتایج: آرا و نظرهاى متعارض در کنار هم
از این بررسى روشن شد که موضوعات دین و معنویت با یکایک کانون هاى توجّه روان شناسى سلامت در ارتباط هستند. هنگامى که ظهور این مسئله را با عمومیّت و اهمّیت مسائل دینى و معنوى در جامعه توأماً نگاه کنیم, به نظر مى رسد که داراى تأخیر طولانى است. اما, یافته هاى پژوهشى در بسیارى از موارد مقدماتى هستند. بسیارى از مشاهدات پذیراى تفاسیر چندگانه اند و پرسش هاى روشن زیادى هنوز پى گیرى نشده اند. ابزارهاى مفهومى و روش شناختى مربوط به مطالعه روان شناسى و دین را مى توان با ابزارهاى روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى تلفیق کرد تا از نسل بعدى پژوهش گران در این حوزه حمایت شود که چه بسا در پیدایش پایه دانش قطعى ترى نقش داشته باشند.
در این میان, کسانى که تحت تأثیر سهم بالقوّه این حوزه پژوهشى قرار مى گیرند باید تلاش کنند که با مراقبت و احتیاط مناسب یافته ها را بررسى کنند. اگر مجبور شدند که کاملاً فراتر از استلزامات توجیه پذیرِ داده هاى موجود توصیه هاى بالینى اقدام کنند باید از این تلقّى که علم به دین و سلامت مؤید این توصیه ها هستند اجتناب کنند. اگر طرف داران نتوانند در برابر وسوسه جهش از مبناى پژوهشى محدود در مورد ایمان به نتایج محکم علّى, مقاومت کنند, دست کم باید از تحمیل این قبیل بى بندوبارى ها بر کسانى که تحت مراقبتشان هستند, پرهیز کنند. دانشمندانى که شکّاک و حتّى شاید مخالف بررسى ایمان و سلامت هستند مسلماً باید براى آزاداندیشى جدّ و جهد نمایند. على رغم این مخالفت ها, بررسى اى بى طرفانه و چه بسا عینى نشان مى دهد که پرسش هاى ارزش مند فراوانى وجود دارند که باید پى گیرى شوند. در نظر طرفداران و همین طور منتقدین, این قسم از توصیه به طور خاص در سطح آثار تخصصى دانشمندان و اعتقادات شخصى شان ـ خواه لاادرى گو باشند یا معتقد از هر سنخ ـ مطرح است. چنین هشدارهایى شاید در ظاهر وارد کردن نابخردانه انتقادات تعصب آمیز در گفت وگوى علمى باشد. اما, با توجّه به ماهیت بالقوّه بحث انگیز این مباحث, به نظر عاقلانه مى رسد که ماهیت گاه و بى گاه شخصى نگرش ها و فعالیت هاى علمى را به خود یادآور شویم.
مسیر رسیدن به دانش فزاینده و متقاعد کننده درباره ایمان و سلامت ظاهراً روشن است. تنها از طریق سال ها پژوهش روش شناختى دقیق به دیدگاهى صحیح تر و فراگیرتر درباره چگونگى تأثیرگذارى یا عدم تأثیرگذارى ایمان و اعمال دینى بر رفتار بهداشتى و تلاش هاى پیش گیرانه, آسیب پذیرى هاى روانى ـ اجتماعى و مقاومت در مقابل بیمارى, اثرات بیمارى بر سازگارى بیمار و سودمندى مداخلات مرتبط با آنها در مراقبت بالینى دست مى یابیم. با این همه, حتّى شواهد روش شناختى قوى ممکن است با مخالفت شدید روبه رو شوند. به نظر مى رسد که برخى از جدّى ترین منتقدین, آشکارا تلاش و کوشش [در این راه] را رد مى کنند. لازم به یادآورى است که از دیدگاه آنها در مورد جدائى دین و علم هیچ ضمانتى اساسى وجود ندارد. اما, ارتباط معیارهاى علمى و شکّاکیّت با مسائل مربوط به ایمان و سلامت کمتر از ارتباط آنها با سایر حوزه هاى روان شناسى سلامت نیست.
تاریخچه اخیر روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى ممکن است بینشى نسبت به سرسختى ها و امتیازات انتقاد جارى از مطالعات مربوط به ایمان و سلامت و گنجاندن آن در مراقبت بالینى فراهم آورد. در طول چند دهه گذشته, بسیارى از اعضاى بانفوذ جامعه سنّتى پزشکى در برابر علاقه نوظهور به نقش عوامل روان شناختى در سلامت ایستادند. از قرار معلوم, این مخالفت دست رسى محدود به سرمایه گذارى در امر پژوهش, جلوگیرى از انتشار پژوهش هاى رفتارى در نشریات پزشکى و تحت پوشش بیمه قرار ندادن مداخلات مؤثّر روانى ـ اجتماعى در مورد شرایط پزشکى را دربر مى گرفت. با وجود این قبیل مخالفت ها, روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى, صرف نظر از پذیرش عمومى نقش ابعاد روانى ـ اجتماعى در سلامت, بیمارى و مراقبت پزشکى, به پیش رفت هاى علمى قابل توجّهى نایل آمده اند و به منابع مالى مهمّى براى پژوهش و خدمات مراقبت درمانى دست یافته اند. این منافع به طور کلى در سطح عرصه روش شناسى پژوهش حاصل شده اند. پیش گامان روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى و نیز آن دسته از کسانى که راه ایشان را پى گرفتند عمیقاً از دشوارى آن تاخت و تازها و موفقیت ها آگاهند. دور از انتظار نیست که آنان اغلب, منتقدان سرسخت آن دسته از تحوّلات به ظاهر مرتبط با پژوهش در زمینه سلامت و مراقبت (مانند طبّ جاى گزین) هستند که ظاهراً بعضى اوقات از معیارهاى کمتر علمى متابعت مى کنند. ایستادگى در مقابل تحوّلات جدید و به ظاهر (علوم رفتارى [انسانى])47 در این حوزه را مى توان دفاعى مناسب از معیارهایى محسوب کرد که در این موقعیت هاى بزرگ مؤثّر بودند.
درست همان طور که نظریات روشن و شیوه هاى قوى, موجب رشد و تحوّل آن مبناى پژوهشى شدند که رد کردن اهمّیت روان شناسى سلامت و پزشکى رفتارى را توسط باقى مانده مدافعان الگوى سنّتى زیست ـ پزشکى دشوار ساخته است, نظریات روشن و شیوه هاى قوى هم سرانجام در مطالعه ایمان و سلامت مى توانند به ما کمک کنند که گوهر را از خَزَف جدا کنیم. این مطلب به ویژه در صورتى درست است که مجموعه بعدى پژوهش هایى که در این زمینه انجام مى شوند از الگوهاى مفهومى اى که روشن و بیان شده اند, منبعث شوند و در صورتى درست است که اصلاح و انسجام تجربى معیارهاى مفاهیم دینى و معنوى همراه با دقت روان سنجانه و توجّه به پیچیدگى و تفاوت ظریفى که لازمه ماهیت این فعالیت ها و تجارب در زندگى افراد است, پیش روند. چه در پژوهش و چه در عمل, آن چه که براى برخى حل نشدنى به نظر مى رسد, مسلماً قابل حل است. کار و پژوهش در این زمینه طولانى و دشوار خواهد بود, اما ممکن است ثمربخش و ارزش مند از آب درآید.

پى نوشت هاى مترجم:
* مشخصات کتاب شناختى این مقاله عبارت است از:
Timothy W. Smith, "Religion and Spirituality in the Science and Practice of Health Psychology: Openness, Skepticism, and the Agnosticism of Methodology" in Plante, Thomas G. and Allen C. Sherman(eds.), Faith and Health: Psychological Perspectives. New York and London: The Guilford Press, 2001, pp. 355-380.
1. Plante, Thomas G. and Allen C. Sherman(eds.), Faith and Health: Psychological Perspectives (New York and London: The Guilfird Press, 2001)
قابل توجه است که نویسندگان محترم این مقاله در عباراتى نظیر (فصل هاى گذشته), (مؤلفان این کتاب) و یا… به فصل هاى مختلف کتابى اشاره دارند که در مشخصات کتاب شناختى اصل این مقاله معرفى شده است. در ضمن ترجمه فصل هاى 2, 3, 5, 6, 11 و 12 این اثر در شماره پیشین مجله منتشر شده است.
2. religious coping. راه هاى شخص براى سازگارى با خواست هاى محیطى با کمک دین, مانند کنار آمدن با فشار روانى از طریق شرکت در فعالیت دینى.
3. construct
4. construct validity. طرح ریزى ابزار آزمون به گونه اى که بتواند آن چه را که براى سنجش آن طرح ریزى شده است, بسنجد.
5. convert validity. میزان هم بستگى نمرات یک آزمون با چندین عامل مختلف; وجود این هم بستگى براى اطمینان از این که آزمون آن چه را که باید سنجیده شود مى سنجد, ضرورى است.
6. discriminant validity. میزان کمبود هم بستگى یک آزمون با آزمایش ها یا مهارت هایى که قرار نیست سنجیده شوند.
7. divergent validity. میزان تفاوت نتایج تست یک آزمون با آزمون دیگرى که سازه اى متفاوت را اندازه مى گیرد.
8. ر.ک: نقدونظر, سال نهم, شماره اول و دوم, بهار و تابستان 1383, ص 166 ـ 216.
9. همان, ص 293 ـ 329.
10. همان, ص 330 ـ 366.
11. همان, ص 293 ـ 329.
12. reliable. پایایى در آزمون هاى روان شناختى (و به طور کلى در اندازه گیرى) اصطلاحى کلى براى توصیف قابلیت اعتماد وسیله اندازه گیرى یا آزمون است.
13. Valid. منظور از روایى این است که آزمون یا وسیله اندازه گیرى آن چه را که قرار است اندازه گیرى شود, اندازه گیرى کند.
14. ر.ک: نقدونظر, پیشین, ص 293 ـ 329.
15. distal variable. متغیّرى (مانند دین و معنویت) که دور از گیرنده اى (مانند رفتار سالم) که بر آن تأثیر مى گذارد, اعمال مى شود. در مقابل, متغیّر نزدیک (مانند پزشکى) مجاور گیرنده خود (بیمارى, رفتار بهداشتى) قرار دارد.
16. mediating variables. به متغیّرهاى ناخواسته اى اشاره دارند که بر روى تحقیق اثر مى گذارند, اما اغلب مشاهده پذیر و اندازه پذیر نیستند و محقق باید آنها را از طریق متغیّرهاى مستقل و تعدیل کننده استنتاج نماید.
17. moderating variables. این متغیّر رابطه میان متغیّر مستقل و متغیّر وابسته را روشن مى کند و بر آنها اثر مى گذارد. محقق این متغیّر را انتخاب, اندازه گیرى یا دست کارى مى کند تا مشخص شود که تغییر آن موجب تغییر هم بستگى بین متغیّر مستقل و متغیّر وابسته مى شود یا خیر.
18. effect size. توان یا قدرت یک درمان خاص در درمان یک بیمارى.
19. intervention. هر روش یا عملى که براى قطع, مداخله در و/یا تعدیل یک فرایند (مانند یک رفتار نامناسب) طرح ریزى شده است.
20. external validity. در روایى بیرونى این سؤال مطرح است که آیا یافته هاى مطالعه مورد نظر قابل تعمیم به تک تک افراد جامعه اى که نمونه مورد آزمایش از آن انتخاب شده, هست یا نه.
21. attrition. در پژوهش به کنار کشیدن برخى از شرکت کنندگان و در درمان به انصراف برخى از بیماران در طى درمان اطلاق مى شود.
22. explanatory variables
23. mediational analysis
24. cost-effectiveness
25. quasi-experimental designs. بیشتر تحقیقاتى که هدفشان یافتن عوامل علّى در زندگى واقعى و شرایط حقیقى است و در حین آن ها تنها کنترل تعدادى از متغیّرها مقدور مى باشد, از این نوع هستند.
26. behaviorical medicine. روشى که در آن از اصول رفتارى براى پیش گیرى, تشخیص, درمان و توان بخشى اختلالات پزشکى (جسمانى) استفاده مى شود. تمرکز آن بر اختلالات جسمى است تا روانى و در زمینه هایى مثل پیش گیرى و کاهش فشار روانى, اداره کردن بیماران و واداشتن آنها به رعایت دستورات پزشکى, کنترل درد و… مورد استفاده قرار مى گیرد.
27. case-control research و human cross-sectional. در پژوهش مقطعى گروهى را در زمانى مشخص, مثلاً در نوجوانى بر حسب کیفیّات خاصى که در آن زمان وجود دارد تحت بررسى قرار مى دهند, یعنى اکتفا به (قاچى از کیک) انسانى. در پژوهش موردى تمام جوانب شناختى, رفتارى و… یک فرد را به صورت کاملاً مفصل مطالعه مى کنند. به نظر مى رسد منظور نویسنده مطالعه همه جانبه یک مقطع مشخص از زندگى افراد مستقل (نه یک گروه) باشد.
28. internal validity. روایى درونى یک تحقیق, یعنى یافته هاى یک مطالعه باید حاصل متغیّرهایى باشند که دست کارى, اندازه گیرى و یا انتخاب شده اند, نه آن که حاصل متغیّرهاى دیگرى باشند که مورد بررسى قرار نگرفته اند.
29. prospective study
30. human mechanism research
31. five factor taxonomy of personality traits
32. neuroticism. استعداد براى روان رنجور شدن, مانند آمادگى براى ترس هاى مرضى, افکار وسواس و واکنش هاى افسردگى.
33. negative effectivity. احساس, هیجان و واکنش منفى فرد نسبت به محیط.
34. Variance. معیارى است که مقدار انحراف نمره ها از میانگین را در یک سرى خاص از نمره ها نشان مى دهد; نشان دهنده پراکندگى داده ها است.
35. در این که رفتار سالم موجب کاهش مرگ و میر مى شود, تردیدى نیست. اما سؤال این است که آیا چون واریانس رفتار سالم و فعالیت دینى یک سان است پس فعالیت دینى هم باعث کاهش مرگ و میر مى شود؟
36. نقدونظر, پیشین, ص 217 ـ 247.
37. همان, ص 166 ـ 216.
38. outcome measures. معیارهایى براى ارزیابى اثربخشى یک یا چند نوع درمان یا روش.
39. coping.راه هاى شخص براى سازگارى با خواست هاى محیطى بدون تغییر دادن اهداف.
40. نقدونظر, پیشین, ص 367 ـ 393.
41. همان, ص 166 ـ 216.
42. از دارو نماها یا داروهاى کاذب در درمان هاى ساختگى استفاده مى شود. هرچند که هیچ تأثیرى در درمان ندارند, اما با ایجاد انتظار خوب شدن در بیمار, به بهبودى او کمک مى کنند. با این روش یعنى استفاده از دارونما, مى توان تأثیر (انتظار) را در بهبودى فرد ارزیابى نمود.
43. no-treatmentor waiting-list comparison group.گروهى که براى پى بردن به روایى درونى یک آزمایش تحت کنترل قرار مى گیرند. پس از این که شرکت کنندگان آزمایش مورد مداخله قرار گرفتند, این گروه مداخله مى شوند تا مشخص شود که نتایج مداخله حاصل متغیّرهاى انتخاب شده است, نه حاصل متغیّرهاى دیگر (نامشخص) که بررسى نشده اند.
44. scientist-practitioner model. بر طبق این الگو متخصّصان روان شناسى باید آموزش کافى دیده باشند تا بتوانند در انجام وظیفه درمان گرى از پژوهش هاى علمى بهره بردارى نمایند.
45. نقدونظر, پیشین, ص 330 ـ 366.
46. همان, ص 367 ـ 393.
47. soft.science. آن دسته از علومى که (مانند روان شناسى) از طریق برخى از تحقیقات علمى که ملاک هاى قابل سنجش دقیق ندارند به بررسى رفتار انسان, جامعه و… مى پردازند.

کتاب نامه:
Affleck, G., Zautra, A., Tennen, H., & Armeli, S. (1999). Multilevel daily process designs for consulting and clinical psychology: A guide for the perplexed. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 746-754.
Auerbach, S. M. (1989). Stress management and coping reseach in the health care setting: An overview and methodological commentary. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 388-395.
Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distincion in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical sonsiderations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.
Defining empirically supported therapies, Journal of Consulting and Clinical psychology, 66, 7-18.
Clark, D. A., Cook, A., & Snow, D.(1998). Depressive symptom differences in hospitalized, medically ill, depressed psychiatric inpatients, and nonmedical controls. Journal of Abnormal Psychology, 107, 38-48.
Cohen, S., & Rabin, B. S. (1998). Psychologic stress, immunity, and cancer. Journal of the National Cancer Institute, 90, 3-4.
Cohen, S., & Rodriguez, M. (1995). Pathways linking affective disturbances and physical disorders. Health Psychology, 14, 375-380.
Compas, B. E., Haaga, D. A., Keefe, F. J., Leitenberg, H., & Williams, D. A. (1998). Sampling of empirically supported psychological treatments from health psychology: Smoking, chronic pain, cancer, and bulimia nervosa. Journal of Consulting and clinical Psychology, 66, 89-112.
Cook, T. D., & Campbell, D. T. (1979). Quasi-experimentation: Design and analysis issues for field settings. Chicago: Rand McNally.
Costa, P. T., Jr., & McCrae, R. R. (1987). Neuroticism, somatic complaints, and disease: Is the bark worse than the bite? Journal of Personality, 55, 299-316.
Coyne, J. C., & Gotlib, I. H. (1983). The role of cognition in depression: A critical appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472-505.
Coyne, J. C., & Gottlieb, B. H. (1996). The mismeasure of coping by checklist. Journal of Personality, 64, 959-991.
Coyne, J. C., & Smith, D. A. (1994). Couples coping with myocardial infarction: Contextual perspective on patient self-efficacy. Journal of Family Psychology, 8, 43-54.
Digman, J. (1990). Personality structure: Emergence of the five-factor model. Annual Review of Psychology, 41, 417-440.
Duffy, D., Hammerman, D., & Cohen, M. (1988). Patient-physician communication: A descriptive summary of the literature. Patient Education and Counseling, 12, 99-119.
Friedman, R., Subel, D., Meyers, P., Caudill, M., & Benson, H. (1995). Behavioral medicine, clinical health psychology, and cost offset. Health Psychology, 14, 509-518.
Funk, S. C. (1992). Hardiness: A review of theory and research. Health Psychology, 11, 335-346.
Gallo, L. C., & Smith, T. W. (1998). Construct validation of health-relevent personality traits: Interpersonal circumplex and five-factoe model analyses of the aggression questionnaire. International Journal of Behavioral Medicine, 5, 129-147.
Hancock, L., Sanson-Fisher, R. W., & Redman, S. (1997). Community action for health promotion: A review of methods and outcomes 1990-1995. American Journal of Preventive Medicine, 13, 229-239.
Harris, A. H. S., Thoresen, C. E., McCullough, M. E., & Larson, D. B. (1999). Spiritually and religiously oriented health interventions. Journal of Health Psychology, 4, 413-434.
Harris, W. S., M., Kolb, J. W., Strychacz, C. P., Vacek, J. L., Jones, P. G., Forker, A., OصKeefe, J. H., & McCallister, B. D. (1999). A randomized, controlled trail of the effects of remote, intercessory prayer on outcomes in patients admitted to the coronary care unit. Archives of Internal Medicine, 159 (19), 2273-2278.
Holmbeck, G. N. (1997). Toward terminological, conceptual, and statistical clarity in the study of mediators and moderators: Examples from the child-clinical and pediatric psychology literatures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 599-610. Kaplan, G. A., & Camacho, T. (1983). Perceived health and mortality: A nine-year follow-up of the human population laboratory cohort. American Journal of Epidemiology, 117, 292-304.
Kaplan, R. M. (1984). The connection between clinical health promotion and health status: A critical overview. American Psychologist, 39, 755-765.
Kaplan, R. M. (2000). Two pathways to prevention. American Psychologist, 55, 382-396.
Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., & Ford, J. (1999). Therapy outcome research methods. In P. C. Kendall, J. Butcher, & G. Holmbeck (Eds.), Handbook of research methods in clinical psychology (2nd ed., pp. 330-363). NewYork: Wiley.
Kiecolt-Glaser, J., & Glaser, R. (1995). Psychoneuroimmunology and health consequences: Data and shared mechanisms. Psychosomatic Medicine, 57, 269-274.
Koenig, H. G. (1997). Is religion good for your health?: Effects of religion on mental and physical health. Binghamton, NY: Haworth Pastoral Press.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer.
Linden, W., Stossel, C., & Maurice, J. (1996), Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 156, 745-752.
Lovallo, W. (1997). Stress and health. Thousand Oaks, CA: Sage,
Manne, S., & Zautra, A. (1989). Spouse criticism and support: Their association with coping and psychological distress among women with rheumatoid arthritis: Journal of Personality and Social Psychology 56, 608-617.
McCullough, M. E., Hoyt, W. T., Larson, D. B., Koenig, H. G., & Thoresen, C. (2000). Religion involvement and mortality: A meta-analytic review. Health Psychology, 19(3), 211-222.
Miller, W. R. (Ed.). (1999). Integrating spirituality into treatment: Resources for practitioners. Washington, DC: American Psychological Association.
Norris, F. H. (1997). Frequency and structure of precautionary behavior in the domains of hazard preparedness, crime prevention, vehicular safety, and health maintenance. Health Psychology, 16, 566-575.
Pargament, K. I. (1997). The psychology of religion and coping: Theory, research, practice. New York: Guilford Press.
Peck, J., Smith, T. W., Ward, J. J., & Milano, R. (1989). Disability and depression in rheumatoid arthritis: A multi-trait, multi-method investigation. Arthritis and Rheumatism, 32, 1100-1106.
Rabin, B. S. (1999). Stress, immune function, and health: The connection. NewYork: Wiley-Liss.
Rhodewalt, F., & Smith, T. W. (1991). Current issues in Type A behavior, coronary proneness, and coronary heart disease. In C. R. Snyder & D. R. Forsyth (Eds.), Handbook of social and clinical psychology (pp. 197-220). NewYork: Pergamon Press.
Richards, P. S., & Bergin, A. E. (1997). A spiritual strategy for counseling and psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association.
Rozanski, A., Blumenthal, J. A., & Kaplan, J. (1999). Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation, 99, 2192-2217.
Schneiderman, N., Weiss, S. M., & Kaufmann, P. G. (1989). Handbook of research methods in cardiovascular behavioral medicine. NewYork: Plenum.
Schulz, R., & Beach, S. (1999). Caregiving as a risk factor for mortality: The caregiver health effects study. Journal of the American Medical Association, 282, 2215-2219.
Schwartz, C. E., Chesney, M. A., Irvine, J., & Keefe, F. J. (1997). The control group dilemma in clinical research: Applications for psychological and behavioral medicine trials. Psychosomatic Medicine, 59, 362-371.
Shafranske, E. P. (Ed.). (1996). Religion and the clinical practice of psychology. Washington, DC: American Psychological Association.
Sloan, R. P., Bagiella, E., & Powell, T. (1999). Religion, spirituality, and medicine. Lancet, 353, 664-667.
Smith, T. W., & Gallo, L. C. (2001). Personality traits as risk factors for physical illness. In A. Baum, T. Revenson, & J. Singer (Eds.), Handbook of health psychology (pp. 139-172). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Smith, T. W., & Rhodewalt, F. (1992). Methodological challenges at the social/clinical interface. In C. R. Snyder & D. F. Forsyth (Eds.), Handbook of social and clinical psychology (pp. 739-756). NewYork: Pergamon Press.
Smith, T. W., & Ruiz, J. M. (1999). Methodological issues in adult health psychology. In P. C. Kendall, J. N. Butcher, & G. N. Holmbeck (Eds.), Handbook of research methods in clinical psychology (2nd ed., pp. 499-536). NewYork: Wiley.
Smith, T. W., & Williams, P. G. (1992). Personality and health: Advantages and limitations of the five-factor model. Journal of Personality, 60, 395-423.
Stone, A. A., Schwartz, J. E., Neale, J. M., Shiffman, S., Marco, C., Hickox, M., Paty, J., Porter, L., & Cruise, L. (1998). A comparison of coping assessed by ecological momentary assessment and retrospective recall. Journal of Personality and social Psychology, 74, 1670-1680.
Turner, J. A., Deyo, R. A., & Loweser, J. D. (1994). The importance of placebo effects in pain treatment and research. Journal of the American Medical Association, 271, 1609-1614.
Waitzman, N., & Smith, K. (1998). Phantom of the area: Poverty residence and mortality in the U. S. American Journal of Public Health, 88, 973-976.
Waltz, J., Addis, M. E., Koerner, K., & Jacobson, N. S. (1993). Testing the integrity of a psychotherapy protocol: Assessment of adherence and competence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 620-630.
Watson, D., & Pennebaker, J. W. (1989). Health complaints, stress, and distress: Exploring the central role of negative affectivity. Psychological Review, 96, 234-254.
Watson, D., & Tellegen, A. (1985). Toward a consensual structure of mood.. Psychological Bulletin, 98, 219-235.
Watson, D., Weber, K., Assenheimer, J. S., Clark, L. A., Strauss, M. E., & McCormick, R. A. (1995). Testing a tripartite model: I. Evaluating the convergent and discriminant validity of anxiety and depression symptom scales. Journal of Abnormal Psychology, 104, 3-14.
Weinstein, N. D. (1993). Testing four competing theories of health-protective behavior. Health Psychology, 12, 324-333.
Weinstein, N. D., Rothman, A. J., & Sutton, S. R. (1998). Stage theories of health behavior. Health Psychology, 17, 211-213.
Yates, B. T. (1994). Toward the incorporation of costs, cost-effectiveness analysis, and cost-benefit analysis into clinical research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 729-736.