فاطمه رکوعی

مقدمه: پیدایش کلینیک کتابی است به تعبیر خود فوکو درباره «فضا، زبان، مرگ و نگاه یا عمل دیدن (gaze)» فوکو با نهادن عنوان دیرینه شناسی دانش پزشکی بر این کتاب سعی داشت تا روش پژوهش خود را از روش معمول و متعارف تاریخی جدا کند. فوکو در آن دسته کارهایی که خود نامشان را باستان شناسی یا دیرینه شناسی نهاده است، موضوع مورد مطالعه را دقیقا مانند یک داده باستان شناختی مورد مطالعه قرار می دهد. آنچه در موضوع و اطراف آن دیده می شود را بیان می کند. داده ها مثل تکه های مختلف یک پازل، تکه هایی که لزوما سعی نمی کنند به هم بچسبند جمع آوری و ارائه می شوند. به عبارت دیگر چنانچه در تفسیر کارهای او گفته اند فوکو به شکلی تئاترگونه صحنه های تاریخ را می نویسد و صحنه های مختلف را در کنار یکدیگر قرار می دهد و اینگونه متن را می پروراند.

این کتاب از دوازده بخش تشکیل شده است. پیدایش کلینیک فوکو در سال 1963به زبان فرانسه منتشر گشت. آنچه توسط نگارنده مورد مطالعه قرار گرفته ترجمه فارسی این اثر، برگردانی از زبان انگلیسی است که در سال 1390 به قلم یحیی امامی منتشر گشته است.

چکیده

فوکو در این کتاب با تمرکز بر تاریخ پزشکی در قرن 18 و 19 اروپا و به طور خاص فرانسه چگونگی تغییر رابطه پزشک و بیمار و شکل گیری هویت پزشک در رابطه با به وجود آمدن درمانگاه ها را بررسی می نماید.

دو موضوع مهمی که توجه فوکو را در دیرینه شناسی دانش پزشکی جلب می نماید، یکی medical surveillance و دیگری Biopower است. فوکو با طرح عبارت های زیست قدرت و نظارت پزشکی نگاه ما به خدایان سفیدپوش را تحت تاثیر قرار می دهد. پزشکان از این منظر دیگر پیامبران شفابخش و معجزه گر نیستند. پزشکان می توانند صاحبان قدرتی بزرگ و به نوعی ابزارهای قدرتی بزرگتر باشند. پزشکان بر حساس ترین بخش حیات آدمی، یعنی کالبد که زندگی و مرگ انسان با بودن یا نبودن آن تعریف می شود احاطه یافته اند، پزشکان کسانی هستند که کالبد زنده یا مرده ما به دست ایشان سپرده می شود و تیغ جراحی را بر بدنمان وارد می کنند. درطول تاریخ همواره شدیدترین نوع اعمال قدرت بر انسان ها در نهایت به تصمیم گیری برای جسم آنها و زنده ماندن یا نماندنشان ختم می شده است، اکنون این پزشکان هستند که بیشترین اختیار برای چنین تصمیم گیری هایی را دارند. ایشان صاحب اقتداری هستند که به علت قداستی که شغلشان به عنوان نجات دهندگان جان انسان ها به آنها داده و همواره از طریق گفتمان قوی پزشکی و سازوکارهای پیچیده قدرت درحال تقویت و بازتولید است ، از مشروعیت بسیار بالایی برخوردار است.

این کتاب شامل 12 بخش است که با مقدمه آغاز و به نتیجه گیری ختم می شود.

فوکو در فصل آغازبن کتاب اشاره ای کلی به تاریخ پزشکی دارد و توجه ویژه ای به تولد طب مدرن در اواخر قرن 18 نشان می دهد. تغییر نوع کار و نگاه پزشکی در این زمان موضوعی نیست که از چشم فوکو دور بماند. «پزشکان در قرن نوزدهم اموری را توصیف کردند که برای قرن ها پایین تر از آستانه امور دیدنی و شنیدنی قرار داشت. اما این به معنای آن نیست که آنها بعد از تفکر زیاد شروع به فهم دوباره امور کردند یا به خرد بیش از تخیل توجه کردند، بلکه به معنای آن است که رابطه بین امور دیدنی و نادیدینی – که برای تمام شکل های دانش انضمامی ضروری است – ساختارش را تغییر داد و آنچه را قبلا پایین تر و فراتر از حوزه نگاه و زبان قرار داشت از طریق زبان و نگاه آشکار کرد. » (میشل فوکو: پیدایش کلینیک 1384) همانطور که در جمله آغازین کتاب اشاره می شود آنچه مورد توجه نویسنده قرار داشته است، فضا، زبان ، مرگ و نگاه بوده است. زبان و گفتمان پزشکی از مسائلی است که فوکو تاکید فراوانی بر اهمیت آن در شکل گیری قدرت و قداست پزشکان دارد. زبان پزشکی امری است که در ساخت، حفظ و بازتولید قدرت پزشکی نقشی اساسی بر عهده دارد.

بحث کنترل و قدرت درمورد پزشکی به دو صورت مطرح می شود. یکی کنترلی که بر پزشکان اعمال می شود و دیگری کنترلی که پزشکان بر جامعه اعمال می نمایند. در صورت اول باز هم کنترل به دو نوع تقسیم می شود. یکی کنترل مراجع سیاسی بر پزشکی و دیگری کنترل تعدادی از پزشکان برگزیده بر کل پزشکان. اما صورت دیگر کنترل با نفوذ پزشکان به حوزه های مختلف زندگی انسان هاست. قدرت سیاسی نیز با حمایت از پزشکان از این نفوذ استفاده می کند و به اعمال قدرت می پردازد. وضع قوانین سفت و سخت کفن و دفن، ثبت تولد و مرگ و کنترل و شناسایی بیماران در کلینیک ها نمونه هایی از این اعمال قدرت و نفوذ و به نوعی پلیسی نمودن جامعه با استفاده از قدرت پزشکی است.

در این کتاب زبان پزشکی هم پدیده ای بسیار قابل تامل در نظر گرفته شده است. نوع خاص نگاه پزشک به بیمار در سده هجدهم منجر به شکل گیری نوعی زبان خاص برای حرفه پزشکی شد. گفتمانی که در شکل گیری و حفظ سلطه پزشکی نقش بسزایی داشته و دارد. زبان پزشکی به عنوان ابزاری تفسیری در خدمت نگاه پزشکی قرار گرفت. این زبان برخاسته از رابطه میان پزشک و بیمار و درعین حال برسازنده این رابطه به شمار می آمد. رابطه میان پزشک و بیمار در طول تاریخ پزشکی به تعبیر فوکو سه شکل کلی داشته که تغییرات عمده آن در دو صده اخیر اتفاق افتاده است. تا قرن هجدهم جایگاه بیمار در خانه خودش بود و پزشک نیز برای عیادت بیمار و درمان وی به آنجا مراجعه می نمود. این پزشک بود که بر بالین بیمار حاضر می شد و بهترین مکان برای درمان بیمار منزل خود وی شناخته شده بود. جایی که در آن بیمار می توانست علاوه بر اجرای دستورات پزشک از پرستاری و دلسوزی اعضای خانواده اشو کسانی که به سلامت وی اهمیت می دادند نیز برخوردار باشد. اما در صده هجدهم، همزمان با شکل گیری کلینیک ها بیمار از محیط طبیعی خود (خانواده) جدا گشته ، به مکانی خاص که تنها برای بیماران ساخته شده بود نقل مکان می کند. بیمار و بیماری از محیط طبیعی شان خارج می شوند. پزشکان در کلینیک علاوه بر تلاش برای تشخیص و درمان بیماری از بیمار به عنوان ابزاری برای ارتقای سطح دانش پزشکی خود و انتقال آن به پزشکان جوان تر و کم تجربه تر نیز استفاده می کردند. ارتباط تنگاتنگی میان کلینیک ها و مراکز آموزش پزشکی شکل گرفت. دیگر سوالات مکرر و گفتگوهایی که در خانه میان پزشک و بیمار شکل می گرفت جای خود را به معاینات دقیق پزشک داده بود و پزشک کمتر با بیمار سخن می گفت و سوالات کمتر، کوتاه تر و مشخص تری بیان می داشت. پس از این در قرن نوزدهم با علنی و قانونی شدن کالبد شکافی رابطه انسان و بیمار دستخوش تغییرات مهمی گشت. نوعی شناخت پاتولوژیک نسبت به بدن انسان و بیمار در حال شکل گیری بود. پزشک دیگر تنها و یا عمدتا بر اساس داده های آزمایشگاهی با بیمار ارتباط برقرار می کند و بیماری را می شناسد. بیماری آن چیزی نیست که بیمار حس و بیان می دارد و یا حتی آنچه علائم ظاهری بدن او در معاینات نشان می دهد. بیماری بر روی برگه های آزمایش ثبت شده است. دیگر پزشک حتی بدون نگاه کردن به بیمار هم می تواند بیماری را تشخیص داده، دارو و شیوه های درمان را تجویز نماید چه برسد به اینکه نیاز به حرف زدن با بیمار داشته باشد.

کلینیک از نگاه فوکو

کلینیک در اینجا با دو معنی متفاوت که در واقع می توان آنها را دو وجه آن دانست  مورد توجه فوکو قرار می گیرد یکی به عنوان مکانی برای درمان بیماری ها و دیگری به عنوان جایی برای آموزش حرفه پزشکی. فوکو در پیدایش کلینیک به بررسی ساختار طبقاتی کلینیک در قرن 18 می پردازد. به عقیده وی هر ایده بزرگی که در حوزه آسیب شناختی مطرح می شود نوعی پیکربندی بیماری است. وی یه جایگاه طب مبتنی بر طبقه بندی در قرن 18ام اشاره می کند و سال های 1761 تا 1798را دوره حاکمیت طبقه بندی بر نظریه و تجربه پزشکی می داند و در همین مورد از یکی از صاحبنظران علم پزشکی به نام ژیلبر نقل می کند: "هرگز بیماری را بدون اطمینان از نوع آن درمان نکنید" . این جمله به خوبی نشانگر اهمیت سازمان سلسله مراتبی بیماری ها که از خانواده ها، گونه ها و انواع تشکیل می شدند می باشد. این طبقه بندی به تعبیر فوکو نظامی بنیادی از روابط پوشش ها، وابستگی ها، تقسیم بندی ها و شباهت ها می باشد.

مشروعیت کالبدشکافی: نقطه عطفی در تاریخ پزشکی

نگاه پزشکی با آغاز کالبدشکافی شکل دیگری به خود می گیرد. بدن بیمار به کلی تحت سیطره و سلطه پزشک قرار می گیرد. آغاز کالبدشکافی به عنوان نقطه عطفی در رابطه میان پزشک و بیمار اتفاق مهمی است که سبب افزایش قدرت جادویی و رو به گسترش علم پزشکی شد. با کالبدشکافی گستره پهناوری در مقابل پزشک قرار گرفت. بدن بیمار در دستان پزشک قرار گرفت و انسان پس از مرگ نیز همچنان تحت کنترل پزشک قرار داشت. بیمار (انسان) درعین حال هم سوژه و هم ابژه دانش پزشکی می شود.

نتیجه گیری:

فوکو در پیدایش کلینیک چنانکه در عنوان فرعی کتاب عنوان شده به باستان شناسی کلینیک در اواخر قرن 18م می پردازد. پیدایش کلینیک سعی در نوشتن بخشی از تاریخ پزشکی و بیماری دارد. نوشتن تاریخ تجارب انساتی، تجربه سیاست، بدن و سیستم.این کتاب نگاهی انتقادی دارد به تاریخ بهداشت عمومی  درجهان است.

آنچه توجه فوکو را در دنیای پزشکی به خود جلب می کند نظارت پزشکی است. احاطه انسان ها با نظارت پزشکی . دنیای پزشکی با قدم نهادن در تمام حیطه های زندگی انسان خود را مجاز به نظارت بر آن حوزه ها دانسته و سعی در اعمال قدرت و نفوذ خود در آنها دارد. پزشکان در همه جا اعمال قدرت می کنند و درباره هر موضوعی که به نوعی با انسان و کالبد وی در ارتباط باشد نسخه می پیچند. از لحظه تولد تا حتی پس از مرگ هم کالبد انسان را زیر نظر می گیرند. این که نوزاد چگونه به دنیا بیاید، چه طور نگهداری و تغذیه شود، چه قدر و چه اندازه لباس بپوشد و... . درپایان هم پزشکان هستند که زمان و حتی مکان و نوع مرگ بیمار را تعیین می کند. بیمار در بیمارستان و پس از آنکه پزشک کارهایی را که لازم می داند انجام داد می میرد. دانش پزشکی حتی به نوعی در مکان و چگونگی تدفین اجساد مردگان نیز صاحب نظر است. نحوه «بهداشتی» تدفین مردگان از سوی پزشکان تعیین و از سوی قانون بر اجرای صحیح آن نظارت می شود.

فوکو نه تنها عقلانیت بیماری را در تقابل با عقلانیت حیات نمی داند بلکه آن ها را در یک راستا و بسیار نزدیک به هم می بیند. چنانچه می گوید رابطه آنها رابطه طبیعت و ضد طبیعت نیست، سازگاری در نظمی طبیعی است که در هردو مشترک است. بیماری ها گونه هایی طبیعی و ایده آل هستند. طبیعی از آن جهت که حقایق اصلی خود را بیان می کنند و ایده آل از این رو که هرگز بدون تغییر و دست نخورده تجربه نمی شوند. پزشک برای دانستن حقیقت آسیب شناختی باید بیمار را به امری انتزاعی تبدیل کند. وی موظف است علامت هایی را که ضرورتا همراه بیماری هستند از آنهایی که اتفاقی هستند تشخیص دهد. پزشک باید بتواند فواصل و فضاهای خالی میان حضور و عدم حضور بیماری، یک بیماری از بیماری دیگر، شکل حقیقی از شکل کاذب، شکل مشروع از غیرمشروع و خوش خیم را از بدخیم بشناسد و تحت توجه قرار دهد. در نهایت فوکو از مرگ تفکر طبقه بندی حرف می زند.

فوکو نه تنها عقلانیت بیماری را در تقابل با عقلانیت حیات نمی داند بلکه آن ها را در یک راستا و بسیار نزدیک به هم می بیند. چنانچه می گوید رابطه آنها رابطه طبیعت و ضد طبیعت نیست، سازگاری در نظمی طبیعی است که در هردو مشترک است. بیماری ها گونه هایی طبیعی و ایده آل هستند. طبیعی از آن جهت که حقایق اصلی خود را بیان می کنند و ایده آل بز این رو که هرگز بدون تغییر و دست نخورده تجربه نمی شوند. پزشک برای دانستن حقیقت آسیب شناختی باید بیمار را به امری انتزاعی تبدیل کند. وی موظف است علامت هایی را که ضرورتا همراه بیماری هستند از آنهایی که اتفاقی هستند تشخیص دهد. پزشک باید بتواند فواصل و فضاهای خالی میان حضور و عدم حضور بیماری، یک بیماری از بیماری دیگر، شکل حقیقی از شکل کاذب، شکل مشروع از غیرمشروع و خوش خیم را از بدخیم بشناسد و تحت توجه قرار دهد. در نهایت فوکو از مرگ تفکر طبقه بندی حرف می زند. به عقیده وی تفکر طبقه بندی به خودش یک فضای اساسی می دهد که هرآن کمر به نابودی آن می بندد. این ، یک فضای اساسی است که بیماری تنها در آن وجود دارد.درحالی که این فضا برسازنده بیماری به مثابه طبیعت است، بیماری همواره با این فضا ناهمخوان است. در طبقه بندی بیماری ها یکی مرتبه بیماری در خانواده خودش مطرح است و یکی جایگاه آن در ارگانیسم . بیماری می تواند از اندامی به اندام دیگر جابه جا شود بدون اینکه تغییری در ماهیت و سرشتش ایجاد شود. آنچه کالبد ضروری بیماری را با کالبد واقعی بیمار ارتباط می دهد موضعی که بیماری در آن قرار دارد یا اثرات مدت بیماری نیست، کیفیت بیماری است.

نکته مهم دیگری که فوکو درباره بیماری بیان می نماید سرشت وحشی، طبیعی و به نوعی غیراجتماعی بیماری ناب است. بیماری ناب سر به راه ترین رفتار را دارد. چنانچه پیش تر اشاره شد بیماری با حیات انسان در یک سازگاری طبیعی به سر می برد. اما هرچه فضای اجتماعی و تمدنی که بیماری در آن قرار می گیرد پیچیده تر شود بیماری سرشت زداتر (denatured) می شود. مردم قبل از ظهور تمدن تنها به ساده ترین بیماری ها مبتلا می شدند. هر اندازه شرایط زندگی بهبود یافته و تسلط شبکه های اجتماعی بر افراد قوی تر شده ، بیماری ها متنوع گشته و با هم ترکیب شده اند، در نتیجه درجه سلامتی کاهش یافته است. در قرن 18 ام هم شمار بیمناری ها در قشر بالای بورژوازی زیاد بوده است. چنانکه Tiussotمی گوید شمار بیماری ها در مردم متشخص به بیشترین میزان ممکن است.

بیمارستان نیز مانند تمدن مکانی مصنوعی است که در آن بیماری ها با بیماری های دیگر پیوند می خورند و در معرض خطر از دست دادن هویت خویش قرار می گیرند. بیماری ها از سرشت حقیقی خود فاصله می گیرندو تشخیص آنها دشوار تر و درمان شان پیچیده تر می شود. به بیان دیگر هیچ بیماری بیمارستانی ، ناب نیست. بیماری ناب با ساختاری طبیعی و سازگار با طبیعت بدن در بدن جای می گیرد، رشد می کند و سپس می میرد. این مرگ گاهی با مرگ بیمار همراه می شود و گاهی هم تنها بیماری است که می میرد. امنا بیمتاری های ترکیبی و مصنوعی به این سادگی نیستند. مسیر حیات پیچیده تر و غیرقابل تشخیص و ناسازگاری بیشتری با بدن بیمار دارند. بیماری اگر در جایگاه طبیعی خود که در واقع جایگاه طبیعی زندگی بیمار یعنی همان خانواده است حضور داشته باشد می تواند راحت تر تشخیص داده و درمان گردد. توجه و مراقبت مهربانانه نزدیکان بیمار و اظهار عشق و میل عمومی برای معالجه بیمار می تواند روند معالجه و درمان را تسریع نماید. در بیمارستان بیماری ها با یکدیگر ترکیب می شوند و از سوی دیگر یک بیمار ممکن است بیماری های دیگری نیز دریافت کند. بحث همه گیری و سرایت بیماری ها به این شکل اهمیت زیادی حتی بیشتر از خود بیماری و شخص بیمار پیدا می کند. نگرانی برای شیوع بیماری در جامعه توجه را از بیمار و بیماری و درمان آن برگرفته و به جلوگیری از شیوع بیماری  معطوف می سازد.

انتقال بیماری از فردی به فرد دیگر را ابدا نمی توان جوهر همه گیری دانست. انتقال از طریق آب ، غذا، تماس و ... تنها یکی از برسازنده های همه گیری است. بخارهای بدبو، آب های بدبو و ... درنقش انتقال دهنده های اولیه یا ثانویه عمل می کنند. اما انتقال تنها یکی از صورتبندی های واقعیت عریان یک اپیدمی است. بیماری های همه گیر لزوما واگیردار نیستند بلکه به دو دسته واگیردار و غیر واگیردار تقسیم می شوند. این بیماری ها پدیده هایی جمعی، منحصربه فرد و نیازمند نگاهی چندگانه هستند. درک این بیماری ها به شرح دقیق جزئیات آنها نیاز دارد. اما آنچه با وجود و شیوع بیماری های همه گیر پیش می آید نوعی پلیسی شدن و قوانینی است که برای جلوگیری از همه گیر شدن بیماری ها اجرا می شود. این جاست که پزشکی با همیاری قانون و پشتیبانی قدرت به عرصه های مختلف زندگی بیماران و غیر بیماران نفوذ می کند. مقررات بهداشتی تعیین می کنند که مردم چگونه غذا بخورند، لباس بپوشند ، از بیماری و تماس با بیماران پرهیز کنند. پلیس به محل حفاری ها و قبرستان ها و حتی چگونگی انجام کفن و دفن نظارت می کند و پزشکی قوانین آن را تعیین می کند. خرید و فروش مواد غذایی و بهداشتی تحت نظر قرار می گیرد و ابعاد مختلف زندگی فرهنگی و اجتماعی با پزشکی پیوند می خورد.

منابع

• فوکو میشل، پیدایش کلینیک، ترجمه یحیی امامی، تهران، نقش و نگار 1384
• دریفوس هیوبرت، رابینو پل، میشل فوکو فراسوی ساختگرایی و هرمنوتیک، ترجمه حسین بشیریه، تهران، نی 1387
• ضیمران محمد، میشل فوکو: دانش و قدرت، تهران، هرمس 1390
• Wessels Emanuelle , A Review of The Birth of the Clinic, November6, 2006, University of Minnesota